Способ сегментарного ингибирования регрессии сенсорного блока эпидуральной анестезии и снижения реактивно-воспалительного процесса после операции поясничной дискэктомии

(51) 61 17/00 (2009.01) 61 18/00 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ нейрохирургии и может быть использовано при операциях поясничной дискэктомии у больных,оперированных в условиях эпидуральной анестезии. Сущность изобретения состоит в том, что в способе сегментарного ингибирования регрессии сенсорного блока эпидуральной анестезии и снижения реактивно-воспалительного процесса после операций поясничной дискэктомии,включающем перирадикулярное введение лекарственных препаратов, которые вводят с момента окончания операции и продолжают в течении первых суток,отличительной особенностью, согласно изобретения является то,что проводят перирадикулярное введение ксефокама методом контролируемой пациентом аналгезии со скоростью 0,01 мг/кг/час, болюс доза 0-2 мг, локаут интервал 15-20 минут. Способ позволяет эффективно блокировать нейроэндокринную стрессовую реакцию на хирургическую агрессию и боль и снизить реактивно-воспалительный процесс после операций поясничной дискэктомии.(72) Акшулаков Серик КуандыковичЖумадилов Агзам ШаймардановичЗлотник АлександрКеримбаев Талгат Тынышбаевич Амиржанова Аида Канатовна(73) Акционерное общество Республиканский научный центр нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Казахстан(54) СПОСОБ СЕГМЕНТАРНОГО ИНГИБИРОВАНИЯ РЕГРЕССИИ СЕНСОРНОГО БЛОКА ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ И СНИЖЕНИЯ РЕАКТИВНОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПОЯСНИЧНОЙ ДИСКЭКТОМИИ Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии и спинальной нейрохирургии и предназначено для сегментарного ингибирования регрессии сенсорного блока эпидуральной анестезии и снижения реактивновоспалительного процесса после операций поясничной дискэктомии. Для сегментарного ингибирования регрессии сенсорного блока эпидуральной анестезии и снижения реактивно-воспалительного процесса после операций поясничной дискэктомии важная роль отводится эффективному блокированию нейроэндокринной стрессовой реакции на хирургическую агрессию и боль. Неэффективное блокирование нейроэндокринной стрессовой реакции на хирургическую агрессию и боль вызывает подъем артериального давления (АД),тахикардию, увеличение общее периферическое сопротивление(ОПСС). Боль увеличивает потребность миокарда в кислороде и, соответственно,может усиливать или провоцировать ишемию миокарда. Снижение амплитуды дыхательных движений приводит развитию ателектазов,внутрилегочного шунтирования, гипоксемии и, реже,гиповентиляции. Уменьшение жизненной мкости легких делает невозможным эффективный кашель и удаление мокроты из дыхательных путей. Длительный постельный режим и иммобилизация тоже могут вызывать подобные нарушения функции легких, причем независимо от локализации боли. Усиление активности симпатической нервной системы приводит к увеличению тонуса сфинктеров и снижению моторики кишечника и мочевыводящих путей, что вызывает соответственно илеус и задержку мочи. Гиперсекреция желудочного сока чревата стрессовыми язвами, а ее сочетание с угнетением моторики предрасполагает к развитию тяжелых аспирационных пневмонитов. При стрессе концентрация катаболических гормонов (катехоламины, кортизол и глюкагон) увеличивается, а анаболических (инсулин и тестостерон), наоборот, снижается. Повышение концентрации кортизола в сочетании с увеличением концентрации ренина, альдостерона, ангиотензина и антидиуретического гормона вызывает задержку натрия, воды и вторичное увеличение объема внеклеточного пространства. Повышается адгезивность тромбоцитов и угнетается фибринолиз,что приводит к гиперкоагуляции. Боль приводит к лейкоцитозу и лимфопении, а также угнетает ретикулоэндотелиальную систему. Последнее увеличивает развитие инфекционных осложнений. Субстанция Р вызывает высвобождение гистамина и серотонина,вазодилятацию, отек тканей и стимулирует образование лейкотриенов (Дж.Эдвард Моргак-мл. Мэгид С. Михаил - Клиническая анестезиология,книга вторая - Москва, 2001 г. издательство Бином). Известен способ сегментарного ингибирования регрессии сенсорного блока эпидуральной анестезии и снижения реактивно-воспалительного процесса после операций поясничной дискэктомии,включающий продленную эпидуральную аналгезию или внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов(лорноксекам, ксефокам) методом контролируемой пациентом анальгезии (КПА). При чрезмерной вазоплегии, обусловленной симпатической блокадой при эпидуральной аналгезии, для коррекции артериальной гипотензии проводят следующие мероприятия больного укладывают в положение Тренделенбурга,внутривенное введение микродоз вазопрессоров(мезатон 25-50 мкг или норадреналин в дозе 30-50 нг/кг/мин), препаратов кальция. При развитии артериальной гипотонии в сочетании с выраженной брадикардией (ЧСС менее 50 уд/мин) препаратом выбора является эфедрин (Корниенко В.Н.,Корниенко Л.Ю. - Эпидуральная анестезия в кардиохирургии, Москва - 2000. - с.40-41, 47),( Е.С.,,.,, , . .. 2006 - 6(5)561-4). Инотропные препараты увеличивают потребность миокарда в кислороде и увеличивают риск возникновения ишемии и дисфункции миокарда. Декстраны могут вызывать аллергические и анафилактические реакции. Растворы крахмала, как и другие плазмозаменители могут нарушать свертываемость крови и повышать кровоточивость,особенно при больших объемах использования(более 15-20 мл/кг). Наиболее близким аналогом является внутривенная анальгезия методом КПА, (.,//,., 2005 10144-61), когда с помощью аппарата РСА (-14) вводится ксефокам (начальная доза-2-4 мг,постоянная доза - 0,01 мг/кг/час, локаут интервал-1520 мин., болюс доза 2-4 мг) (Овечкин А.М., Гусаров И.Р., Гагарина Ю.В. /Применение лорноксикама в профилактике и лечении послеоперационной боли//Анестезиология и реаниматология.5, 2003,с.15-18). Недостатком способа при внутривенном введении ксефокама методом КПА является то, что их анальгетический эффект несколько ограничивается побочными эффектами и токсичностью при применении в высоких дозах. Все препараты подвергаются метаболизму в печени и выводятся через почки, поэтому при заболеваниях печени и почек их дозы следует уменьшать. ( .,. . - 1998.-.38.-.92-120). Наиболее часто встречаются такие побочные эффекты НПВС,как расстройство желудка, изжога, тошнота и диспепсия. У некоторых больных возникают язвы слизистой оболочки желудка, что обусловлено ингибированием простагландин-зависимого механизма секреции желудочной слизи и бикарбоната. К прочим побочным эффектам относятся головокружение, головная боль и сонливость. Все ингибиторы циклооксигеназы(ЦОГ) вызывают нарушение агрегации тромбоцитов. Отличительной особенностью нашего метода является то, что проводят перирадикулярное введение ксефокама методом контролируемой пациентом анальгезии (КПА) со скоростью 0,01 мг/кг/час, болюс доза 0-2 мг, локаут интервал 15-20 минут. Задачей изобретения является разработка способа предупреждения регрессии сенсорного блока эпидуральной анестезии и снижения реактивно-воспалительного процесса после операций поясничной дискэктомии, позволяющий предотвратить регрессию сенсорного блока и снизить реактивно-воспалительный процесс после операций поясничной дискэктомии в условиях эпидуральной анестезии. Сущность изобретения состоит в том, что в способе предупреждения регрессии сенсорного блока эпидуральной анестезии и снижения реактивно-воспалительного процесса после операций поясничной дискэктомии, включающем перирадикулярное введение лекарственных препаратов, которые вводят с момента окончания операции и продолжают в течении первых суток,отличительной особенностью, согласно изобретения является то, что проводят перирадикулярное введение ксефокама методом контролируемой пациентом аналгезии со скоростью 0,01 мг/кг/час,болюс доза 0-2 мг, локаут интервал 15-20 минут. Технический результат изобретения заключается в перирадикулярном введении ксефокама методом контролируемой пациентом аналгезии со скоростью 0,01 мг/кг/час, болюс доза 0-2 мг, локаут интервал 15-20 минут,что позволяет эффективно предотвратить регрессию сенсорного блока эпидуральной анестезии и снизить реактивновоспалительный процесс после операции поясничной дискэктомии. Способ осуществляют следующим образом. В операционной в положении больного сидя под местной анестезией раствором 1 лидокаина- 8 мл. производят пункцию эпидурального пространства на уровне -.В эпидуральное пространство вводится дробно раствор 0,75 ропивакаина в дозе 2 мг/кг (выполняют поясничную эпидуральную анестезию). В конце операции после удаления грыжи диска вдоль корешка, находившегося под компрессией,устанавливается мультиперфорированный дистальный конец катетера из набора для постоянной эпидуральной анестезии(лорноксикам) и вводится со скоростью 0,01 мг/кг/час, болюс доза 0-2 мг, локаут интервал 15-20 минут. С целью профилактики образования гематомы устанавливается контрольный дренаж в толще мышц. Послеоперационная рана послойно ушивается. Накладывается асептическая повязка. Характер нейроэндокринной стрессовой реакции на хирургическую агрессию и боль зависит от методики анестезии. Так, эпидуральная анестезия позволяет блокировать нейроэндокринную реакцию на хирургическое вмешательство(выброс кортизола). Эпидуральная анестезия позволяют сохранить функцию дыхания и способствуют ранней активизации. Снижает риск тромбоэмболии после операций, а также подавляют активацию свертывающей системы после вмешательства на сосудах. НПВС дают важный аналитический эффект на уровне спинного мозга ингибируя циклооксигеназу( .,.,.12// . . . . - 1998. -.38.-.92120)., подавляют синтез простагландинов, что дает жаропонижающий и противовоспалительный эффект. Аналгетический эффект является следствием блокады синтеза простагландинов,которые вызывают сенситизацию и усиление ноцицептивной импульсации. Ингибиторы ЦОГ также оказывают важное влияние на цериферическую и ЦНС. Перирадикулярное введение ксефокама методом КПА позволяет избежать осложнений, связанных с приемом НПВС,как при парентеральном так и при энтеральном путях введения. Терапевтическая доза анальгетика при перирадикулярном введении значительно меньше, так как препарат вводится локально,непосредственно в очаг повреждения. Локальное введение НПВС методом КПА на фоне эпидуральной анестезии позволяет достичь большего терапевтического эффекта, воздействуя непосредственно на патогенетические звенья боли отек корешка, послеоперационное асептическое воспаление,блокада ферментов ЦОГ и простагландинов. Пример выполнения способа. Больная П., 1964 г.р., масса тела - 65 кг. Поступила в клинику отдела спинальной нейрохирургии РНЦНХ с жалобами на ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся при незначительных физических нагрузках с иррадиацией болей в правую ногу преимущественно по переднебоковой поверхности голени, онемение по наружной поверхности правой голени. Из анамнеза заболевания пациентка болеет в течение одного года, когда появились умеренные боли в поясничной области. В течение 4-х месяцев боли приобрели интенсивный характер с иррадиацией болей в правую ногу. Получала амбулаторное лечение по месту жительства (НПВС,физиотерапевтическое лечение, массаж). Эффект на короткое время. Болевой синдром возобновился через месяц. Проведено обследование. МРТ признаки межпозвоночного остеохондроза поясничнокрестцового отдела позвоночника, правосторонней заднелатеральной грыжи диска 4-5 с дискорадикулярным конфликтом с распространением в правое межпозвоночное отверстие. На ЭКГ ритм синусовый. ЧСС-87 уд. в 1 мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. 3 Влейкоциты-5,5109/л., Н-118 г/л., сахар крови-5,2 ммоль/л.,уровень кортизола-1063 нмоль/л. В биохимическом анализе крови общий белок 76 г/л., креатинин-84 мкмоль/л., глюкоза-5,2 ммоль/л., общий билирубин-11,1 ммоль/л., прямая фракция-2,1 ммоль/л., АЛТ-0,37, АСТ-0,27. Время свертывания крови по Моравицу 4 мин. 40 сек. Клинический диагноз Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Грыжа диска 45. Решено провести оперативное лечение Ляминэктомия. Удаление грыжи диска 4-5. После венепункции в операционной начата инфузия 0,9 со скоростью 30 мл/кг/час,которая была продолжена во время операции. Общий объем инфузии составил 2200 мл. В операционной в положении больного сидя под местной анестезией раствором 1 - 8 мл. лидокаина произведена пункцию эпидурального пространства на уровне -. В эпидуральное пространство одномоментно введен раствор 0,75 ропивакаина(наропин) в дозе 2 мг/кг (выполнили поясничную эпидуральную анестезию). В конце операции после удаления грыжи диска вдоль корешка, находившегося под компрессией,установили мультиперфорированный дистальный конец катетера из набора для постоянной эпидуральной анестезиидиаметром 18 и фиксировали к коже, проксимальный конец соединили к шприцевому дозатору, который содержит ксефокам и вводили со скоростью 0,01 мг/кг/час, болюс доза 0-2 мг, локаут интервал 15-20 минут. С целью профилактики образования гематомы установили контрольный дренаж в толще мышц. Послеоперационная рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка и пациентка переведена в палату. В палате начата инфузия ксефокама методом КПА (основная доза - 0,01 мг/кг/час, болюсная доза - 0 мг, локаут интервал 15-20 мин). Суточная доза ксефокама введенного перирадикулярно КПА составила - 15,6 мг. В дополнительных болюс-дозах пациентка не нуждалась. Ввиду слабой выраженности болевого синдрома (визуально аналоговая шкала (ВАШ) 2 балла) перирадикулярный катетер удален. По контрольному дренажу за 24 часа после операции выделилось 100 мл серозно-геморрагического отделяемого, дренажная трубка удалена. Пациентка в дальнейшем обезболивании не нуждалась. Больная была активизирована. Исследование проводилось на шести этапах.этап - до анестезии (исходные данные),этап - во время травматичного этапа операции (удаление грыжи диска),этап - в конце операции,этап через четыре часа после операции, этап - через 24 часа после операции,этап - через 48 часов после операции. Мониторинг гемодинамики (ЧСС, АДср,О 2, ЭКГ) проводился аппаратом, сахар крови, кортизол, оценивали болевой синдром по ВАШ. Исходно болевой синдром 8-9 баллов, наиэтапах - 0 баллов, наэтапе - 2 балла, наэтапе - 2 балла, наэтапе - 1 балл. Кортизол наэтапе - 604 нмоль/л., наэтапе 667 нмоль/л., наэтапе - 429 нмоль/л., наэтапе 576 нмоль/л., наэтапе - 431 нмоль/л. Длительность операции - 60 минут. Длительность анестезии - 120 минут. Длительность сенсорного блока - 290 минут. Осложнений в связи с применением данной методики не наблюдалось. Результаты В группе с перирадикулярным введением ксефокама общая доза НВПС составила в среднем 16,71,3 мг за первые 24 часа. В группе внутривенным КПА общая доза ксефокама составила 213,8 мг за первые 24 часа и пациенты нуждались в дальнейшем обезболивании, что составило в среднем 124,6 мг ксефокама в последующие 24 часа. Длительность операции составила 585,3 мин. Длительность анестезии составила-11516 мин. Длительность сенсорного блока составила 29523 минуты. Преимуществом предлагаемого способа является следующее- введение ксефокама методом КПА со скоростью 0,01 мг/кг/час, болюс доза 0-2 мг, локаут интервал 15-20 минут позволяет эффективно блокировать нейроэндокринную стрессовую реакцию на хирургическую агрессию и боль и снизить реактивно-воспалительный процесс после операций поясничной дискэктомии.- снизить общую суточную дозу НВПС и учитывая перирадикулярный путь введения снизить побочные эффекты препарата.- эффективное блокирование нейроэндокринной стрессовой реакции на хирургическую агрессию и боль позволяет провести ранний послеоперационный период в более благоприятных условиях, раньше активизировать больных и улучшить результаты хирургического лечения.- способ достаточно прост в выполнении,удовлетворительно переносится больными,отсутствуют пирогенные реакции, не приводит к развитию побочных эффектов при его использовании. Использование способа было эффективно у 17 больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, грыжей диска 4-5. Эта группа пациентов не нуждались в дополнительном обезболивании. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ сегментарного ингибирования регрессии сенсорного блока эпидуральной анестезии и снижения реактивно-воспалительного процесса после операций поясничной дискэктомии,включающий внутривенное введение лекарственных препаратов контролируемой пациентом аналгезии ,которые вводят с момента окончания операции и продолжают в течение первых суток,отличающийся тем,что проводят 4 перирадикулярное введение ксефокама методом контролируемой пациентом аналгезии со скоростью