Способ лапароскопической фундопликации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

(51) 61 17/00 (2006.01) А 61 В 17/11 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ пической эзофагофундопликации проводят сшивание не рассасывающимся шовным материалом ножек диафрагмы под пищеводом таким образом,что бы ушитое пищеводное хиатусное отверстие в верхней половине было бы сформировано с возможностью пищевода к свободным продольным перемещениям, а в нижней половине по форме оно было бы щелевидным, а по длине - больше ширины планируемой фундопликационной манжетки, после чего задний лоскут из дна желудка со свободным концом пришивают к левой ножке диафрагмы, а передний лоскут аналогично фиксируют к правой ножке и таким образом формируют тотальную фундопликационную манжетку, но без сшивания лоскутов друг с другом и с возможностью свободного расширения пищевода внутри размыкающейся манжетки при прохождении пищевого комка и последующего возврата в исходное состояние плотного смыкания стенок пищевода.(76) Оспанов Орал Базарбаевич , Шпис Полина Викторовна, Исабаев Эльдар Сагидуллаевич , Абилов Кайрат Уалиевич(54) СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ФУНДОПЛИКАЦИИ ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ(57) Изобретение относится к медицине и может применяться в хирургии при лапароскопическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Сущность изобретения заключается в том, что в предложенном способе выполнения лапароско 21998 Изобретение относится к медицине и может применяться в хирургии при лапароскопическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Известен метод лапароскопического выполнения задней парциальной фундопликации по ,применяемый с антирефлюксной целью при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни,, /. ,, 2005,, . 650. Данный способ заключается в том, что в условиях лапароскопии после выделения ножек диафрагмы и устранения, при наличии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, абдоминальная часть пищевода парциально (частично) окутывается дном желудка сзади пищевода. Недостатком данного известного парциального способа фундопликации является его значительно меньший антирефлюксный результат по сравнению с методом тотальной фундопликации, .,.// . . . - 1997 173,5, - .375-378. Все это приводит к рецидивам гастроэзофагеально-рефлюксной болезни и, соответственно, необходимости выполнять повторную антирефлюксную операцию или в дальнейшем пожизненно применять дорогостоящие и имеющие побочные действия лекарственные средства, в том числе из группы ингибиторов протонной помпы,.(5-).2001 192172-81 . Известен способ тотальной фундопликации по. . - 1991. - . . 1 .-. 138-143. Данный способ осуществляется следующим образом. Под видеолапароскопическом наблюдении рассекают пищеводно-диафрагмальную связку,выделяют правую, левую ножки диафрагмы,проводят трансхиатальную диссекцию пищевода со взятием его на держалку и, после формирования ретроэзофагеального окна достаточной ширины,проводят через данное отверстие задний лоскут из дна желудка и сближают его с противоположной стороны с таким же передним лоскутом с фиксированием образованной циркулярной фундопликационной манжетки на уровне абдоминального отдела пищевода, в просвет которого предварительно вводят толстый зонд. В модификации операциипофундопликационную манжетку выполняют полностью из передней стенки желудка, ,..1996 9 251-257. Недостатком известного способа по ,выбранного в качестве прототипа является высокая частота послеоперационной дисфагии,продолжительностью от нескольких недель и до 2 нескольких месяцев, что в некоторых случаях требует повторной операции,. - 1996. - . 224,1 . - .51-57. Дисфагия наблюдается не только в виду недостаточного опыта оперирующего хирурга и слабой пропульсивной функции пищевода, а в первую очередь с принципиальным недостатком технологии выполнения тотальной фундопликацииУткин В.В., Амбалов Г.А., Демченко Ю.М. Опасности и осложнения фундопликации по Ниссену // Хирургия. - 1986. -3.-с. 88-91. По сути тотальная фундопликационная манжетка по методупредставляет собой ригидное сдавливающее кольцо,препятствующее расширению пищевода под манжеткой, при этом дисфагия как результат сдавления не исключается полностью путем предварительного введения для калибровки, до наложения швов на манжетку,толстого зонда в просвет пищевода. Другим недостатком тотальной фундопликации появляется аксиальная миграция абдоминального отдела пищевода с фундопликационной манжеткой вниз на тело желудка с развитием телескопическогосиндрома или смещения вверх - с герниацией фундопликационной манжетки. Кроме того, в результате натяжения фундопликационной манжетки натягиваются и швы соединенных лоскутов дна желудка, что приводит к прорезыванию данных швов и расхождению обеих лоскутов с полной потерей антирефлюксной функции,,,..1999 230 595- 606. По нашему опыту, в случае свободного наложения фундопликационной манжетки попроисходит зияние кардии и снижение антирефлюксного эффекта за счет отсутствия регулятора натяжения манжетки. Задачей изобретения является разработка эластичного антирефлюксного эзофагогастрального клапана с возможностью регуляции степени натяжения фундопликационной манжетки за счет эластичного мышечного компонента для профилактики расхождения швов манжетки или послеоперационной дисфагии и для надежной фиксации фундопликационной манжетки с целью предотвращения ее аксиальной миграции с абдоминальным отделом пищевода, при этом, что бы обеспечивалась возможность свободного расширения пищевода внутри размыкающейся манжетки при прохождении пищевого комка и последующее ее плотного смыкания за счет созданного регулятора натяжения из собственной биологической ткани пациента. Поставленная задача решена тем, что по авторскому методу выполняют следующие действия сшивают не рассасывающимся шовным материалом ножки диафрагмы под пищеводом таким образом, что бы ушитое пищеводное хиатусное отверстие в верхней половине было бы 21998 сформировано с возможностью пищевода к свободным продольным перемещениям, а в нижней половине по форме оно было бы щелевидным и по длине - больше ширины планируемой фундопликационной манжетки, после чего задний лоскут из дна желудка со свободным концом пришивают к левой ножке диафрагмы, а передний лоскут аналогично фиксируют к правой ножке и таким образом формируют тотальную фундопликационную манжетку, но без сшивания лоскутов друг с другом и с возможностью свободного расширения пищевода внутри размыкающейся манжетки при прохождении пищевого комка и последующего возврата в исходное состояние плотного смыкания стенок пищевода. Сопоставительный анализ с прототипом, где передний и задний лоскуты сшивают друг с другом в виде нерегулируемого сдавливающего или свободного (болтающегося) кольца, показывает,что существенный отличительный признак в виде подшивания лоскутов из дна желудка, проведенных вокруг пищевода, к мышечным образованиям,представленными ножками диафрагмы, расположенными перпендикулярно плоскости условного кольца фундопликационной манжетки, обеспечивает полный регулируемый антирефлюксный эффект с размыканием сдавливающего кольцаманжетки во время глотания твердой пищи, а так же надежную фиксацию фундопликационной манжетки. Все это обеспечивает получение новых технических результатов- Профилактика послеоперационной дисфагии и улучшение антирефлюксного механизма фундопликационной манжетки за счет свободного расширения пищевода внутри размыкающегося кольца манжетки при прохождении пищевого комка и последующее ее обратное плотное мягкое смыкание за счет созданного эластичного регулятора натяжения из спружинивающих продольных мышц хиатуса пациента, т.е. взятых из собственной биологической ткани- Отсутствие сдавления пищевода под фундопликационной манжеткой- Профилактика расхождения швов манжетки за счет отсутствия грубого нерегулируемого натяжения фундопликационной манжетки- Надежная и гибкая фиксация фундопликационной манжетки с целью предотвращения аксиальной миграции абдоминального отдела пищевода с фундопликационной манжеткой при глотании или во время возникновения рвоты- Снижение травматизации тканей за счет уменьшения количества швов на пищеводе и желудке в результате слияния процедуры фундопликации и хиатопластики- Повышение надежности хиатопластики при использовании собственного пластического материала в виде дна желудка, укрывающего хиатусное отверстие. На фиг.1 схематично показана диафрагмальная крурорафия с уменьшением диастаза между ножками до пищевода сверху и до щелевидного в нижней половине пищеводного хиатуса. На фиг.2 схематично показаны подшитые лоскуты из дна желудка, проведенные вокруг пищевода,к мышечным образованиям,представленными ножками диафрагмы и расположенными перпендикулярно плоскости фундопликационной манжетки. На фиг.3 схематично показан этап свободного расширения пищевода внутри размыкающейся манжетки при прохождении пищевого комка за счет созданного эластичного антирефлюксного мышечного клапана, регулирующего натяжение фундопликационной манжетки. Предлагаемый способ лапароскопической фундопликации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни реализован следующим образом. (на фиг. не показано). После стандартной установки троакаров и выполнения пневмоперитонеума, под видеолапароскопическом наблюдении последовательно выполняют следующие стандартные действия рассекают пищеводно-диафрагмальную связку,выделяют правую, левую ножки диафрагмы,проводят трансхиатальную диссекцию пищевода со взятием его на держалку и формируют ретроэзофагеальное окно достаточной ширины. Затем, для этапа хиатопластики и фундопликации, в просвет пищевода и желудка для калибровки вводят толстый зонд.(По фиг.1). По разработанному способу выполняют заднюю диафрагмальную крурорафию с наложением не рассасывающегося шва (швов) 1 на правую диафрагмальную ножку 2 и левую ножку 3 таким образом, что бы в верхней половине, выше шва 1 хиатусное отверстие 4 сузилось бы до нормальных значений, с возможностью свободных продольных перемещений пищевода 5, а в нижней половине,ниже данного шва 1 между ножкам диафрагмы оставался бы щелевидный диастаз 6 для осуществления эзофагофундопликации. (По фиг.2). После проведенных вышеописанных действий,по предлагаемому способу лапароскопической эзофагофундопликации, задний лоскут 7 из дна желудка проводят через ретроэзофагеальное окно и пришивают под абдоминальным отделом пищевода 5 к внутренней поверхности левой ножки диафрагмы 3 со свободным концом лоскута 7 до центра щелевидного дистаза 6, а передний лоскут 8 фиксируют таким же образом под пищеводом 5 к правой ножке 2 с формированием тотальной фундопликационной манжетки 8, за счет швов 9,10,но без сшивания лоскутов друг с другом. Манжетку 8 фиксируют по верхнему и нижнему краю к центру передней стенки пищевода двумя дополнительными швами 10. (По фиг.3). Во время глотания происходит свободное расширение пищевода 5 и его просвета 12 внутри размыкающейся манжетки 8 при прохождении пищевого комка и последующее ее смыкание до исходного состояния (по фиг.2) за счет созданного антирефлюксного мышечного клапана, из собственной биологической ткани пациента, состоящего из мышечно-лоскутной пары, которая регулирует натяжение фундопликационной манжетки 8. 3 21998 Данный способ был применен нами у 5-х пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Непосредственные результаты операций в течение 3-х месяцев показали отличный антирефлюксный эффект без случаев послеоперационной дисфагии и аксиальной миграции фундопликационной манжетки ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ лапароскопической фундопликации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, заключающийся в том, что под видеолапароскопическом наблюдении рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, выделяют правую, левую ножки диафрагмы,проводят трансхиатальную диссекцию пищевода со взятием его на держалку и, после формирования ретроэзофагеального окна, проводят через данное отверстие задний лоскут из дна желудка и сближают его с противоположной стороны с передним лоскутом с фиксированием образованной циркулярной фундопликационной манжетки на уровне абдоминального отдела пищевода, в просвет которого предварительно вводят толстый зонд,отличающийся тем, что выполняют сшивание не рассасывающимся шовным материалом ножки диафрагмы под пищеводом таким образом, что бы ушитое пищеводное хиатусное отверстие в верхней половине было бы сформировано с возможностью пищевода к свободным продольным перемещениям,а в нижней половине по форме оно было бы щелевидным, а по длине - больше ширины планируемой фундопликационной манжетки, после чего задний лоскут из дна желудка со свободным концом пришивают к левой ножке диафрагмы, а передний лоскут аналогично фиксируют к правой ножке и таким образом формируют тотальную фундопликационную манжетку, но без сшивания лоскутов друг с другом и с возможностью свободного расширения пищевода внутри размыкающейся манжетки при прохождении пищевого комка и последующего возврата в исходное состояние плотного смыкания стенок пищевода.