Способ лечения больных острым деструктивным панкреатитом и панкреонекрозом

(51) 61 1/18 (2006.01) 61 7/08 (2006.01) 61 1/14 (2006.01) 61 1/16 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ использовано для лечения больных острым деструктивным панкреатитом и панкреонекрозом. Способ лечения больных острым деструктивным панкреатитом и панкреонекрозом включает гемодиафильтрацию крови в режиме предиллюции в течение 3-4 часов со скоростью кровотока 350-450 мл/мин, при этом в предилюционный контур подают замещающую жидкость со скоростью 150-200 мл/мин, а объем замещающей жидкости и ультрафильтрата составляет не менее 30-40 литров. Гемодиафильтрацию крови осуществляют ежедневно до нормализации лабораторных показателей крови. Применение предлагаемого способа позволяет всокоэффективно выводить эндотоксины,уменьшает число летальных исходов, повышает эффективность дезинтоксикационных мероприятий,предупреждает развитие тяжелых осложнений,сокращает сроки госпитализации вследствие более быстрого улучшения состояния и раннего купирования симптомов заболевания.(72) Тулеуов Жолымбет Масхутович Калтаева Дана Молдабековна Маскутов Куаныш Жолымбетович Куанышбеков Ашим Сатыбалдиевич Тулеуов Мирас Жолымбетович(73) Республиканское государственное предприятие Центральная клиническая больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан на праве хозяйственного ведения(56) Ватазин А.В. Продленная низкопоточная всповенозная гемофильтрация при перитоните динамика тяжести эндотоксикоза как критерий эффективности метода// Анестезиология и реаниматология. - 2005. -2. с.66-69(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ И ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ(57) Изобретение относится медицине, а именно к эфферентным методам лечения и может быть Изобретение относится медицине, а именно к эфферентным методам лечения и может быть использовано для лечения больных острым деструктивным панкреатитом и панкреонекрозом. В хирургической панкреатологии накоплен значительный опыт применения различных эфферентных методов лечения острого деструктивного панкреатита и панкреонекроза. К ним относятся гемосорбция, лимфодренаж и лимфосорбция,гемодиализ,плазмаферез,фильтрация крови, ксеносплено- и гепатоперфузия,иммунносорбция, экстракорпоральная оксигенация крови, квантовая гемотерапия, электрохимическое окисление (Мамаев Г.В. Экспериментальное обоснование патогенетических методов лечения острого панкреатита Автореф. диссканд. мед. наук. - Красноярск, 1989. с.32 Недбайло В.А. Сравнительные аспекты детоксикационной терапии при остром панкреатите Автореф. диссканд. мед. наук. - М., 1990. с.21 Толгиашвили З.А.,Кацарава М.М., Метревели М.Е. и др. Лечение острого деструктивного панкреатита // Хирургия. 1990. 10. с.89-94). Однако, несмотря на большое разнообразие способов лечения и средств интенсивной терапии,уровень летальности среди оперированных больных деструктивным панкреатитом и панкреонекрозом остается высоким - 50-85, а при молниеносной форме - 98-100. Таким образом, весьма актуальной является разработка новых, более эффективных способов лечения данной патологии. Наиболее близким к заявляемому является способ лечения больных острым деструктивным панкреатитом и панкреонекрозом, включающий низкопоточную ультрагемофильтрацию - очищение крови путем диффузного и конвекционного транспорта веществ, растворенных в плазме крови,через полупроницаемую мембрану за счет создания трансмембранного давления.(Ватазин А.В. Продленная низкопоточная веновенозная гемофильтрация при перитоните динамика тяжести эндотоксикоза как критерий эффективности метода // Анестезиология и реаниматология. - 2005. 2. с.66-69). Однако данный способ малоэффективен при детоксикационных мероприятиях вследствие того,что 1. Выводятся эндотоксины только с молекулярным весом до 500 дальтон. Доказано, что при остром деструктивном панкреатите и при панкреонекрозе активизированные панкреатические и лизосомальные ферменты, факторы калликреинкининовой системы, биогенные амины, пептиды средней молекулярной массы и другие вазоактивные и токсические продукты из сосудистого русла поджелудочной железы (ПЖ) поступают в организм в большом количестве. Они имеют большой молекулярный вес от 20000 дальтон и выше. Именно эти вещества вызывают тяжелую эндогенную интоксикацию и расстройства гемодинамики, которые в свою очередь являются ключевыми звеньями патогенеза при остром деструктивном панкреатите и панкреонекрозе,2 определяя тяжесть течения и прогноз заболевания.151-152. Атанов Ю.П. Клиническая оценка некоторых синдромов панкреонекроза // Хирургия. 1993. - 10. с.64-70.). 2. Отмечается неэффективный перенос эндотоксинов из-за малой ультрафильтрации через низкопроницаемую мембрану (не более 3 литров). Задачей изобретения является разработка способа лечения больных острым деструктивным панкреатитом и панкреонекрозом. Технический результат максимальное выведение эндотоксинов из организма при остром деструктивном панкреатите и панкреонекрозе,уменьшение числа летальных исходов в результате повышения эффективности дезинтоксикационных мероприятий, предупреждение развития тяжелых осложнений, сокращение сроков госпитализации вследствие более быстрого улучшения состояния и раннего купирования симптомов заболевания. Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения больных острым деструктивным панкреатитом и панкреонекрозом,включающем фильтрацию крови, отличительной особенностью, согласно изобретению, является то,что проводят высокопоточную гемодиафильтрацию крови в режиме предиллюции в течение 3-4 часов со скоростью кровотока 350-450 мл/мин, а в предилюционный контур подают замещающую жидкость со скоростью 150-200 мл/мин, при этом объем замещающей жидкости и ультрафильтрата составляет не менее 30-40 литров,гемодиафильтрацию крови осуществляют ежедневно до нормализации лабораторных показателей крови. Предлагаемый способ следующим образом влияет на патогенез данного заболевания 1. Большой размер пор (20-30 ангстрем или более) высокопроницаемых мембран способствует беспрепятственному удалению всего пула средних молекул - эндотоксинов (от 500 до 50000 дальтон) при панкреонекрозе. 2. Режим предиллюции при гемодиафильтрации крови обеспечивает прохождение большого объема замещающей жидкости через высокопроницаемую мембрану без сопротивления. 3. Большой объем замещающей жидкости (более 30 - 40 литров за сеанс), проходящий через высокопроницеамую мембрану,обеспечивает высокий уровень конвективного удаления эндотоксинов из организма. Способ осуществляется следующим образом Больному острым деструктивным панкреатитом или панкреонекрозом проводят высокопоточную гемодиафильтрацию крови в режиме предиллюции с объемом замещающей жидкости не менее 30-40 литров на аппарате Диалог(ГДФ). Гемодиафильтрацию осуществляют в течение 34 часов со скоростью кровотока 350-450 мл/мин. При этом в контур до высокопоточного диализатора подается замещающая жидкость со скоростью 150 29002 200 мл/мин,что обеспечивает высокий конвективный перенос эндотоксинов через мембрану. Процедуры проводят ежедневно до нормализации клинического состояния и лабораторных показателей крови. Эффективность предлагаемого способа подтверждается клиническим примером. Больная Н.М.,56 лет. Поступила в хирургическое отделение 16.08.13 с диагнозом острый деструктивный панкреатит через сутки от начала заболевания. Больная была доставлена скорой помощью по экстренным показаниям с острой болью в животе и клиникой перитонита. В приемном покое осмотрена терапевтом и хирургом. При осмотре жалобы на тошноту, сильные боли в верхней половине живота постоянного характера,опоясывающие с иррадиацией в спину. Симптомы появились после обильного застолья с принятием жирной пищи, алкоголя. Сознание ясное, кожные покровы бледные, чистые. Со стороны внутренних органов в легких везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца приглушены, ритмичные, симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Пульс 98 уд. в мин. АД 105/50 мм.рт.ст. Температура тела - 38,2 С. Язык влажный, обложен белым налетом. Отмечаются выраженные симптомы интоксикации. Живот округлой формы, вздут. Пальпация в эпигастрии и левом подреберье резко болезненна. Симптом Ортнера резко положительный. Симптом Щеткина - отрицательный. Отмечалась повторная рвота. Больная обследована При поступлении ОАК Эр - 4,4 х 1012/л,Нв - 98 г/л, ЦП - 0,8 Лейкоциты - 10,6109/л, Э - 3,М - 1, П - 4, С - 70, Л - 19, СОЭ - 34 мм/ч,токсическая зернистость . Биохимический анализ крови- 0,07, АЛТ 0,14, билирубин - 10,2 мкмоль, мочевина - 6,4, белок- 70,0 г/л, Диастаза мочи - 1012 ед при норме 16-64 ед. Коагулограмма протромбиновый индекс - 98,фибриноген Б - пол., время рекальцификации 120 секунд, фибринолитичекая активность более 3 часов. Сахар крови - 6,78 ммоль/л. ОАМ - без особенностей. Назначено лечение 1. диета-голод 2. инфузионная терапия в объеме 2-х литров,включающая физиологический раствор 1600 мл,глюкоза 5 - 200,0, новокаин 0,25 - 100,0,3. препараты платифиллин 0,2 - 2,0, димедрол 1 - 1,0, КС 7,5 - 30,0, преднизолон 30 мг. внутривенно, капельно. 4. адекватное обезболивание (Промедол 2 1,0 в/м 3 раза). 5. Витамины 1 3,0 в/в, В 6 3,0 в/в. 6. Местная гипотермия - холод на эпигастальную область. Проводился постоянный контроль АД, ЧСС, ЧД,диуреза,тела. Осмотрена хирургом. Рекомендовано лечение по предлагаемому способу. Высокопоточная гемодиафильтрация крови проводилась в режиме пределлюции с объемом замещающей жидкости 35 литров на аппарате Диалог - (ГДФ). Гемодиафильтрацию осуществляли в течение 4 часов со скоростью кровотока 400 мл/мин. Замещающую жидкость подавали со скоростью 150200 мл/мин перед высокопоточный диализатор. В процессе лечения после первой процедуры состояние больной значительно улучшилось, однако сохранялись жалобы на боли в эпигастрии, которые стали менее интенсивными, вздутие живота. 36,6. Пульс 84 в 1 мин, ритмичен. Язык влажный,живот мягкий, вздут. Перистальтические шумы вялые. Диурез достаточный. АД 120/70 мм. Диастаза мочи 232 ед. На вторые сутки проведена вторая процедура гемодиафильтрации в режиме предеилюции, после окончания которой живот не вздут, симметричен,при пальпации легкая болезненность в эпигастральной области. Перитониальных знаков нет. Перистальтика кишечника активная. Диастаза 128 ед. Продолжена консервативная терапия. На третьи сутки боли купировались. Кожные покровы обычной окраски. В легких чисто, Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/85 мм рт.ст. Пульс 86 в 1 мин. Живот не вздут,перистальтические шумы выслушиваются. Диурез адекватен. Диастаза мочи снизилась до нормы 64 ед. На момент выписки из стационара на амбулаторное лечение общее состояние улучшилось, нормализовался пульс - 78 уд. в мин. и давление - 130/80, прошли явления интоксикации. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. При выпискелейкоциты 9,2109/л,эритроциты - 4,31012/л, Нв - 156 г/л. Биохимия крови глюкоза - 6,38 ммоль/л, билирубин 11 ммоль/л, общий белок - 65 г/л, мочевина 2,8 ммоль/л. ОАМ белок (-), лейкоциты - 5 в п/з, эпителий гиалиновый един, в п/зр. Рекомендовано наблюдение участкового гастроэнтеролога. В Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан было проведено лечение 28 больных с острым деструктивным панкреатитом и панкреонекрозом. Из них мужчин было 18, женщин - 10. Возраст больных колебался от 36 до 72 лет. Все пациенты были обследованы и пролечены в соответствии с общепринятыми стандартами оказания экстренной помощи при данной патологии. Все больные были разделены на 2 группы,идентичные по полу и возрасту. По тяжести состояния и характеру патологического процесса больные в исследуемых группах значительно не различались. Основную группу составило 14 больных,которым лечение проводилось по предлагаемому способу с применением высокопоточной гемодиафильтрации крови в режиме пределлюции. У 14 пациентов лечение проводили по способуаналогу,они получали низкопоточную ультрагемофильтрацию. В обеих группах больных одновременно применялась традиционная консервативная терапия данного заболевания, которая заключалась в проведении адекватной инфузионной терапии с коррекцией водно-электролитного баланса,кислотно-щелочного равновесия, обезболивании,антибактериальной терапии. Эффективность способов сравнения оценивали по изменению тяжести течения заболевания,клинической картине, исчезновению симптомов интоксикации, данным лабораторных анализов и срокам стационарного лечения. Получены следующие результаты В основной группе у 11 из 14 пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания состояние в результате проведенной терапии нормализовалось после двух процедур высокопоточной гемодиафильтрации крови в режиме пределлюции. У 3 больных с тяжелым течением панкреонекроза потребовалось проведение третьей процедуры. Больные основной группы в среднем получали лечение в течение 6-8 дней. Нормализация клинических и лабораторных данных у них наступила на первые сутки после проведенного лечения. В контрольной группе состояние 12 больных со среднетяжелым течением и тяжелым течением нормализовалось только на 8-10 день лечения, а 2 больным - проведено оперативное лечение и их состояние стабилизировалось только на 24 сутки. Нормализация клинических и лабораторных данных в группе сравнения наступила не раньше чем через 8 суток госпитализации. Длительность пребывания больных основной группы в стационаре составила не более 8 койко-дней, контрольной группы - 15. Тяжелые осложнения зарегистрированы в контрольной группе в 2 случаях, а летальности ни в одной группе нет. Таким образом, разработанный способ лечения больных с острым деструктивным панкреатитом и панкреонекрозом позволяет эффективно бороться с эндотоксемией, за короткое время приводит к нормализации клинико-лабораторных показателей,тем самым предупреждает развитие тяжелых осложнений. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ лечения больных острым деструктивным панкреатитом и панкреонекрозом, включающий фильтрацию крови, отличающийся тем, что проводят высокопоточную гемодиафильтрацию в режиме предиллюции в течение 3-4 часов, со скоростью кровотока 350-450 мл/мин, а в предилюционный контур подают замещающую жидкость со скоростью 150-200 мл/мин, при этом объем замещающей жидкости и ультрафильтрата составляет не менее 30-40 литров,гемодиафильтрацию осуществляют ежедневно, до нормализации лабораторных показателей крови.