Способ атриопластики левого предсердия у больных с митральным пороком сердца

(51) 61 17/00 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ атриопластике предсердия у больных с митральным пороком сердца. Способ атриопластики предсердия у больных с митральным пороком сердца включает парааннулярную пликацию задней стенки по, при этом возникающую параанулярную складку левого предсердия, после коррекции митрального порока ушивают вместе с ушком левого предсердия изнутри непрерывным швом, а межпредсердную перегородку иссекают в области открытого овального окна. Предлагаемый способ хирургического лечения позволяет более значительно уменьшить размеры и объем левого предсердия и тем самым снизить риск тромбообразования.(72) Квашнин Андрей Викторович Туйшиев Берик Самитович(73) Республиканское государственное предприятие Центральная клиническая больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан на праве хозяйственного ведения(54) СПОСОБ АТРИОПЛАСТИКИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ У БОЛЬНЫХ С МИТРАЛЬНЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА(57) Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии и может быть использовано при Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии и может быть использовано при атриопластике предсердия у больных с митральным пороком сердца. По данным литературы атриомегалия встречается в среднем у 20 больных,оперированных по поводу митрального порока сердца. Основным осложнением атриомегалии является увеличение левого предсердия и возникновение мерцательной аритмии. А также она влечет за собой повышенный риск тромбообразования и тромбоэмболических осложнений. Устранение только клапанной патологии у больных с атриомегалией не приводит к значимому уменьшению размеров и объема левого предсердия. В тоже время рядом авторов доказано,что пластическая коррекция атриомегалии положительно влияет как на ранний, так и на отдаленный послеоперационный период, улучшая прогноз выживаемости. Известен способ атриопластики предсердия у больных с митральным пороком сердца,получивший название Мерседес, при котором равномерно уменьшают полость левого предсердия во всех направлениях. При этом формирующийся рубец в сочетании процедурой Лабиринт в 35 способствует восстановлению синусового ритма.(Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. - М. Медицина, 2000. с.281) Недостатком данного способа является то, что создание межлегочной складки при пластике Мерседес может способствовать нарушению проходимости устьев легочных вен. Известен способ атриопластики предсердия у больных с митральным пороком сердца,включающий частичную резекцию задней стенки левого предсердия.. - 1976. - . 72 - .854.) Наиболее близким к заявляемому является способ атриопластики предсердия у больных с митральным пороком сердца,включающий парааннулярную пликацию задней стенки по, при этом возникающую параанулярную складку левого предсердия, после коррекции митрального порока, ушивают.. . - 1980. - . 79, . 3. - .326.) Недостатком данного способа является то, что ушко левого предсердия приходится ушивать отдельным швом или перевязывать снаружи. Задача изобретения - разработка способа атриопластики предсердия у больных с митральным пороком сердца. Технический результат - предлагаемый способ хирургического лечения позволяет более значительно уменьшить размеры и объем левого предсердия и тем самым снизить риск тромбообразования. Указанный технический результат достигается тем, что в способе атриопластики предсердия у 2 больных с митральным пороком сердца,включающем парааннулярную пликацию задней стенки по , отличительной особенностью,согласно изобретению,является то,что возникающую параанулярную складку левого предсердия, после коррекции митрального порока ушивают вместе с ушком левого предсердия изнутри непрерывным швом, а межпредсердную перегородку иссекают в области открытого овального окна. Наша модификация классической атриопластики по , при которой параанулярный шов заканчивается не в области наружной комиссуры, а захватывает ушко левого предсердия, позволяет еще больше уменьшить его объем и, соответственно,риск тромбообразования. Способ осуществляют следующим образом. После обработки операционного поля повидоном производят продольную стернотомию. Гемостаз. Вскрывают перикард. Из полости перикарда эвакуируют экссудат. Осуществляют раздельную канюляцию аорты и полых вен. Начинают искусственное кровообращение. Накладывают зажим на аорту. Проводят фармакохолодовую кардиоплегию в корень аортынаружное охлаждение льдом. Вскрывают правое предсердие и межпредсердную перегородку. Осуществляют пластику митрального клапана или его замену на протез. Осуществляют профилактику материальной эмболии. Производят атриопластику левого предсердия по предлагаемому способу с продолжением непрерывного шва (пролен 3/0) на ушко левого предсердия изнутри. Иссекают или ушивают межпредсердную перегородку в области открытого овального окна (для уменьшения размеров обоих предсердий). Проводят гидравлическую пробу, профилактику воздушной эмболии. Зажим с аорты снимают, восстанавливают сердечную деятельность. Стабилизируют гемодинамику. После окончания искусственного кровообращения проводят деканюляцию. Накладывают редкие швы на перикард. Грудную клетку ушивают наглухо с оставлением дренажей в полости перикарда и за грудиной. Накладывают асептическую повязку. Приводим пример хирургического лечения пациентки с комбинированным митральнотрикуспидальным пороком,осложненным атриомегалией обоих предсердий. Больная Б., 59 лет, поступила с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке,перебои в работе сердца, быструю утомляемость,тяжесть в правом подреберье, отеки нижних конечностей. Ревматизм и митральный порок диагностирован более 30 лет назад. Последние три года, с появлением мерцательной аритмии, отмечает ухудшение самочувствия. Общее состояние тяжелое за счет основного заболевания. Ортопноэ. Выражена подкожножировая клетчатка. Кожные покровы бледноватые,цианоз губ, языка, крыльев носа. Голени пастозны. Дыхание везикулярное, в нижних отделах слегка ослабленное. ЧДД 22 в мин. Границы сердца расширены в обе стороны. Тоны сердца ясные,достаточно звучные. На верхушке сердца выслушиваются систолический и диастолический шумы. Акценттона над легочной артерией. Ритм тонов неправильный, мерцательная аритмия, ЧСС 72 в мин, АД- 12070 мм рт. ст. Пульс 68 уд./мин. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Печень на 4 см ниже края реберной дуги. Больной проведено полное клиникоинструментальное обследование. ЭКГ Фибрилляция предсердий, частота сокращений желудочков 90-59 уд. в мин., нормальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой. Изменения в миокарде эпизод частых желудочковых экстрасистол по типу бигеминии, ,Т без динамики. Рентгенография грудной клетки Легочный рисунок усилен в прикорневых отделах, обеднен по периферии. Корни бесструктурны,гомогенизированы. Купол диафрагмы слева не визуализируется за тенью сердца. Плеврокардиальные,плевродиафрагмальные спайки. Синусы свободны. Аорта склерозирована. Тень сердца расширена, больше влево. Заключение Сочетанный митральный порок сердца. Признаки застоя в малом круге кровообращения. Дилятация полостей сердца. Перикардит. Спирография Заключение Легкие нарушения легочной вентиляции на уровне мелких бронхов по экспираторному типу. ЭхоКГ Митральный клапан - передняя створка утолщена, ограничена в подвижности, хорды уплотнены, кальцинат 0,80,9 см под клапаном,площадь отверстия 5,0 см 2, расхождение створок 2,3 см. Легочная артерия расширена,систолическое давление 30,1 мм рт. ст. Левое предсердие. Размер в диастолу -10,2 см. Левый желудочек. Диастолический размер полости - 6,4 см. Конечно-систолический размер полости - 3,7 см. Диастолический объем -212 мл. Систолический объем - 60 мл. Ударный объем 152 мл. Фракция изгнания - 72. Толщина задней стенки в диастолу - 1,6 см. В систолу - 2,3 см. Время изгнания левого желудочка - 42. Заключение Аорта склерозирована. Атриомегалия левого предсердия 9,37,4 см,площадь отверстия. МК 5,0 см 2. Расширение полости левого желудочка. Систолическая функция ЛЖ удовлетворительная. Допплер - регургитация на МК. Лабораторные анализы в пределах допустимых норм. Пациентке выставлен клинический диагноз Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральная недостаточность. Относительная трикуспидальная недостаточность. Атриомегалия. Со 26.10.2011 г. больной произведена операция Протезирование митрального клапана- 33, аннулопластика трикуспидального клапана по де Вега, атриопластика левого предсердия,перевязка ушка левого предсердия, шовная атриопластика правого предсердия по предлагаемому способу в условиях искусственного кровообращения. В процессе операции после вскрытия перикарда,из его полости эвакуировано 200,0 мл серозного экссудата. Сердце увеличено в размерах за счет правых и левых отделов. Аорта не расширена,дрожания над ней нет. После начала искусственного кровообращения, наложен зажим на аорту. Фармакохолодовая кардиоплегия в корень аортынаружное охлаждение льдом. Вскрыты правое предсердие и межпредсердная перегородка. Митральный клапан - грубый фиброз створок,хорды отсутствуют, тотальная недостаточность. Клапан иссечен единым блоком. Через левый желудочек ревизирован аортальный клапан сохранен. В митральную позицию имплантирован протез- 33 непрерывным швом. Перевязано ушко левого предсердия снаружи. Произведена атриопластика левого предсердия пос продолжением непрерывного шва(пролен 3/0) на ушко левого предсердия изнутри. Для уменьшения размеров обоих предсердий иссечена межпредсердная перегородка в области открытого овального окна. Наложен шов на межпредсердную перегородку. Трикуспидальный клапан - створки сохранные, фиброзное кольцо трикуспидального клапана около 7,0 см. Произведена аннулопластика по де Вега. Кольцо сужено до 4,5 см. Гидравлическая проба показала хорошую замыкательную функцию. Подшиты миокардиальные электроды. Профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Сердечная деятельность восстановилась после дефибрилляции,ритм навязан электрокардиостимулятором. Шов на правое предсердие с атриопластикой. Наложены редкие швы на перикард. Грудная клетка ушита наглухо с оставлением дренажей в полости перикарда и за грудиной. Послеоперационный период протекал без особенностей,соответственно тяжести перенесенной операции. Проведены контрольные инструментальные исследования. ЭКГ трепетание предсердий, регулярная форма,частота сокращений желудочков 60 уд. в мин.,правограмма. Признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой. Изменения в миокарде признаки хр. коронарной недостаточности. Рентгенография грудной клетки Легочные поля пониженной прозрачности. Сосудистый рисунок усилен по всем полям,деформирован,инфильтрирован в прикорневых зонах. Корни расширены, гомогенизированы, ветвисты. Синусы завуалированы. Тень сердца с расширением полостей, больше слева. ЭхоКГ Митральный клапан - протез МК,макс.диаст. град 10,93 мм рт. ст. Основание аорты 3 3,0 см. Трикуспидальный клапан - макс. диаст. град. 4,59 мм рт. ст Легочная артерия - не расширена. Клапан легочной артерии - б/о. Левое предсердие. Размер в диастолу - 5,7 см. Левый желудочек. Диастолический размер полости - 6,0 см. Конечно-систолический размер полости - 3,6 см. Диастолический объем - 181 мл. Систолический объем - 55 мл. Ударный объем 126 мл. Фракция изгнания - 70. Толщина задней стенки в диастолу - 1,3 см. В систолу - 1,8 см. Время изгнания левого желудочка 40. Заключение Аорта б/о. Гипертрофия стенок ЛЖ. Расширение полости левого желудочка. ФВ - 70. Протез митрального клапана функционирует нормально. Незначительная регургитация на ТК. По данным рентгенографии и ЭхоКГ видно значительное уменьшение полостей предсердий. На 14-е сутки больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное долечивание. Таким образом, предлагаемый нами способ позволяет одним непрерывным швом уменьшить полость левого предсердия и закрыть его ушко. Тем самым снижается риск послеоперационного тромбообразования и возможных тромбоэмболических осложнений. По предлагаемому способу в Центральной клинической больнице Медицинского центра управления делами Президента Республики Казахстан было прооперировано 6 больных с митральным пороком сердца,осложненным атриомегалией. Всем 6 больным до и после операции было произведено полное клиническое обследование. По данным рентгенографии и ЭхоКГ,во всех 6 случаях отмечалось значительное, по сравнению с исходным, уменьшение полостей предсердий. В сравнительном аспекте уменьшение полостей предсердий было также более выражено,чем у 3 больных в группе сравнения,прооперированных по способу-прототипу. Все больные в среднем были выписаны на 12 - 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ атриопластики предсердия у больных с митральным пороком сердца,включающий парааннулярную пликацию задней стенки по, отличающийся тем, что возникающую параанулярную складку левого предсердия, после коррекции митрального порока ушивают вместе с ушком левого предсердия изнутри непрерывным швом, а межпредсердную перегородку иссекают в области открытого овального окна.