Способ остановки кровотечения из корня аорты при повреждении в области правой и некоронарной створок аортального клапана

(51) 61 17/00 (2011.01) 61 17/03 (2011.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ остановки кровотечения из корня аорты при повреждении в области правой и некоронарной створок аортального клапана. Способ остановки кровотечения из корня аорты при повреждении в области правой и некоронарной створок аортального клапана включает укрытие шва аорты с использованием задней стенки ушка правого предсердия,которую фиксируют наложением непрерывного шва нитью пролен 3/04/0 изнутри правого предсердия, начиная от левоправой комиссуры аортального клапана до левонекоронарной комиссуры аортального клапана,захватывая в шов стенку корня аорты с ранее наложенным швом на аорте. Предлагаемый способ остановки кровотечения из корня аорты не требует дополнительного времени для его осуществления, технически не сложен,достаточно эффективен.(72) Квашнин Андрей Викторович Сериков Нурлан Серикович Туйшиев Берик Самитович(73) Республиканское государственное предприятиеЦентральная клиническая больница Управления Делами Президента Республики Казахстан на праве хозяйственного ведения(56) Тариченко Ю.В., Иванов В.А. Остановка кровотечений из восходящей аорты при операциях с искусственным кровообращением // Хирургия,1987, 12, с.109-110(54) СПОСОБ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ КОРНЯ АОРТЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ В ОБЛАСТИ ПРАВОЙ И НЕКОРОНАРНОЙ СТВОРОК АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА(57) Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии и может быть использовано для Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии и может быть использовано для остановки кровотечения из корня аорты при повреждении в области правой и некоронарной створок аортального клапана. При хирургических вмешательствах на аортальном клапане, требующем его замены на протез, иногда происходит повреждение фиброзной структуры корня аорты, что приводит к массивному кровотечению. Это и случаи абсцедирования стенки корня аорты,вследствие инфекционного эндокардита, и разрушение фиброзного кольца аортального клапана кальцинозом, вследствие ревматического поражения. Для предотвращения этого грозного осложнения используются различные способы укрепления корня аорты, тем не менее, поиск более эффективных способов остановки кровотечения из корня аорты остается актуальной проблемой кардиохирургии. Известен способ остановки кровотечения из корня аорты, включающий наложение П-образных и обвивных швов, которые накладывают на края разреза через фетровые прокладки, причем перед ушиванием разреза, позади аорты проводят рассеченное мягкое синтетическое кольцо, а Побразные швы накладывают через синтетическое кольцо. Предварительный патент РК 38104, МПК А 61 В 17/00, дата публикации 12.04.2002. Способ технически сложен и не всегда доступен для использования. Известен способ остановки кровотечения из корня аорты, включающий укрытие шва аорты лоскутом из ксеноперикарда.( ,.,...1981 1036 2987-2988.) Ксеноперикард не уступает по прочности и пластичности аутоперикарду, однако не всегда доступен, в том числе и в связи с необходимостью отмывания его от глютарового альдегида, на что в ситуации кровотечения часто нет времени. Известен способ остановки кровотечения из корня аорты, включающий наложение кисетных или П-образных обвивных швов на тефлоновых прокладках.(Ю.В. Таричко, С.А.Стефанов, Т.Я. Мусоев и др. Сравнительный анализ методов герметизации швов аорты // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.2010.-2.-с.7) Однако в ряде случаев (по литературным данным до 30 случаев) при использовании данного способа у больных сохраняется негерметичность аорты. Наиболее близким к заявляемому является способ остановки кровотечения из корня аорты,включающий укрытие шва аорты лоскутом из аутоперикарда. Таричко Ю.В., Иванов В.А. Остановка кровотечений из восходящей аорты при операциях с искусственным кровообращением// Хирургия.1987.- 12.-с.109-110. 2 Недостатком данного способа являются дополнительные технические трудности,включающие выкраивание достаточно большой заплаты из аутоперикарда, необходимость ее подшивания с двух сторон от источника кровотечения, что требует удлинения времени вмешательства для остановки кровотечения. Задача изобретения - разработка способа остановки кровотечения из корня аорты при повреждении в области правой и некоронарной створок аортального клапана. Технический результат - предлагаемый способ остановки кровотечения из корня аорты не требует дополнительного времени для его осуществления,технически не сложен, достаточно эффективен. Указанный технический результат достигается тем, что в способе остановки кровотечения из корня аорты, включающем укрытие шва аорты с использованием аутотрансплантата, отличительной особенностью, согласно изобретению, является то,что при повреждении в области правой и некоронарной створок аортального клапана в качестве аутотрансплантата используют заднюю стенку ушка правого предсердия, которую фиксируют наложением непрерывного шва нитью пролен 3/0-4/0 изнутри правого предсердия, начиная от лево-правой комиссуры аортального клапана до лево-некоронарной комиссуры аортального клапана,захватывая в шов стенку корня аорты с ранее наложенным швом на аорте. Ввиду того, что ушко правого предсердия анатомически расположено над корнем аорты,охватывая правую и некоронарную створки, очень удобно укреплять аорту задней стенкой ушка правого предсердия. Это позволяет экономить время,необходимое для оперативного вмешательства, технически не сложно. В доступной литературе нам не удалось найти сообщение о таком способе остановки кровотечения из корня аорты. Способ осуществляется следующим образом. В условиях искусственного кровообращения после фармакохолодовой кардиоплегии и остановки сердечной деятельности, при возникновении кровотечения из корня аорты вскрывают переднюю стенку правого предсердия, продолжая разрез на ушко. Накладывают непрерывный обвивной шов нитью пролен 3/0 или 4/0 изнутри правого предсердия, начиная от лево-правой комиссуры аортального клапана. В шов захватывают стенку корня аорты с ранее наложенным швом на аорте. Шов продолжают до лево-некоронарной комиссуры аортального клапана. Тем самым источник кровотечения проксимально ограничивается правожелудочковой и предсердной складкой. А дистально - швом между правым предсердием и стенкой аорты. Завершают операцию восстановлением целостности передней створки правого предсердия. Приводим клинический пример использования предлагаемого нами способа. Больная Рыбачек Т.Ф., 59 лет, поступила в кардиохирургическое отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке (2 этаж),периодические колющие боли в области сердца,нарушение сердечного ритма,быструю утомляемость, слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, отеки на нижних конечностях до коленных суставов. Ревматизмом страдает с 12-летнего возраста. Состоит на диспансерном учете у кардиоревматолога, но профилактическое лечение получала не регулярно. В 1972 году по поводу стеноза митрального клапана перенесла операцию закрытая митральная инструментальная комиссуротомия. При госпитализации состояние больной расценено, как тяжелое. Дыхание в легких жесткое,слегка ослаблено слева. Хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Вмежреберье слева от грудины имеется кожный рубец. Границы сердца расширены в обе стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичные. На верхушке сердца выслушивается диастолический шум. Вомежреберье справа от грудины систолический и диастолический шумы. АД-125/80 мм.рт. ст., ЧСС - 80 уд/мин., ритм неправильный. Живот обычных размеров, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень на 3,0 4,0 см ниже края реберной дуги. Голени отечны. Пациентке проведено полное клиникоинструментальное обследование. , ОАМ,биохимия крови, коагулограмма в пределах допустимых норм. ЭКГ мерцательная аритмия, ЧСС - 76 уд/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка. Рентгенография грудной клетки кардиоторокальный индекс - 70. Митральный стеноз. Аортальный стеноз. Недостаточность трикуспидального клапана. ЭхоКГ Ао на уровне синусов - 3,3 см восходящий отдел - 4,0 см фиброзное кольцо 1,8 см. Аортальный клапан трехстворчатый. Створки уплотнены, мелкие очаги кальция на них, умеренное ограничение подвижности. При допплерэхоКГ систолический градиент на АК-72 мм рт. ст.,регургитация - ст. ЛП-4,1 см КДО ЛЖ-167 мл ФИ-61. Митральный клапан - створки фиброзно изменены, амплитуда движения передней створки снижена, хорды спаяны, укорочены, вкрапления кальция.мо-1,6 см фиброзное кольцо МК-3,0 см. При доплерэхоКГ диастолический градиент 16 мм.рт.ст. Трикуспидальный клапан - створки тонкие,подвижные,при допплерэхоКГ регургитацияст. Больной выставлен клинический диагноз Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный рестеноз, осложненный кальцинозом(ЗМИК 1972 г.). Аортальный порок, стеноз и недостаточность,осложненные кальцинозом. Относительная недостаточность трикуспидального клапана. Мерцательная аритмия.. НКБ ст., ФК . 18.08.2009 года пациентке произведена продольная стернотомия. В полости перикарда имелся выраженный спаечный процесс. Тупым и острым путем выделены аорта и правое предсердие. Канюляция аорты и полых вен. Начато искусственное кровообращение. На параллельном искусственном кровообращении частично выделены левые отделы. Зажим на аорту. Вскрыта аорта. Фармакохолодовая кардиоплегия по коронарным артериям и наружное охлаждение льдом. Вскрыты правое предсердие и межпредсердная перегородка. Митральный клапан - грубый фиброз и кальцинозст. створок, стеноз до 1,5 см. Очень плохая экспозиция митрального клапана. Объединены разрезы на правом предсердии и межпредсердной перегородке. Митральный клапан иссечен единым блоком (профилактика материальной эмболии), Побразными швами на прокладках имплантирован искусственный протез Карбомедикс-31. Аортальный клапан представляет собой конгломерат кальция с переходом на корень аорты в области некоронарной створки. С техническими трудностями клапан удален, п-образными швами на прокладках имплантирован искусственный протез Мединж-19. Шов на аорту и межпредсердную перегородку. Трикуспидальный клапан - створки сохранны,фиброзное кольцо около 5,0 см. Гидравлическая проба показала хорошую замыкательную функцию. Подшиты миокардиальные электроды. Проведена профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно,ритм навязан электрокардиостимулятором (ЭКС). Шов на правое предсердие. После стабилизации гемодинамики отмечается поступление артериальной крови из корня аорты. Попытка ушить место кровотечения снаружи - без эффекта. Продолжено искусственное кровообращение. Зажим на аорту. Кровяная кардиоплегия в корень аорты. Распущены швы на правом предсердии. Произведена пластика корня аорты стенкой правого предсердия изнутри. Стенка фиксирована непрерывным швом нитью пролен 3/0 изнутри правого предсердия, начиная от левоправой комиссуры до лево-некоронарной комиссуры аортального клапана, с захватом в шов стенки корня аорты с ранее наложенным швом на аорте. Снят зажим с аорты. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно, ритм навязан ЭКС. Шов на правое предсердие. Стабилизирована гемодинамика - кровотечения из корня аорты нет. Прекращено искусственное кровообращение. Проведена деканюляция. Грудная клетка ушита наглухо с оставлением дренажей в левой плевральной полости и за грудиной. Наложена асептическая повязка. В послеоперационном периоде больной проведен курс кардиотропной и антибактериальной терапии. Контрольные клинико-инструментальные исследования в пределах допустимых норм. Пациентка выписана на амбулаторное долечивание у кардиоревматолога по месту жительства. В связи с достаточно редкой локализацией повреждения в области правой и некоронарной створок аортального клапана нами в кардиологическом центре при Центральной Клинической Больнице Управления делами 3 Президента РК предлагаемый способ был применен у двух больных. В обоих случаях был достигнут полный гемостаз, выполнение способа не потребовало дополнительных затрат времени на оперативное вмешательство. Таким образом, наряду с известными, наиболее часто применяемые способами остановки кровотечения из корня аорты, при повреждении в области некоронарной и правой створок аортального клапана для гемостаза целесообразно использовать стенку правого предсердия. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ остановки кровотечения из корня аорты,включающий укрытие шва аорты с использованием аутотрансплантата, отличающийся тем, что при повреждении в области правой и некоронарной створок аортального клапана в качестве аутотрансплантата используют заднюю стенку ушка правого предсердия,которую фиксируют наложением непрерывного шва нитью пролен 3/0 4/0 изнутри правого предсердия, начиная от левоправой комиссуры аортального клапана до левонекоронарной комиссуры аортального клапана,захватывая в шов стенку корня аорты, с ранее наложенным швом на аортеют наложением непрерывного шва нитью пролен 3/0 - 4/0 изнутри правого предсердия, начиная от лево-правой комиссуры аортального клапана до левонекоронарной комиссуры аортального клапана,захватывая в шов стенку корня аорты, с ранее наложенным швом на аорте.