Способ предоперационной подготовки больных туберкулезом легких

(51) 61 31/7036 (2009.01) 61 1/267 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ Способ предоперационной подготовки больных туберкулезом легких включает бронхоскопию, во время которой осуществляют интрабронхиальное инъекционное введение лекарственных препаратов амикацина или капреомицина, в зависимости от лекарственной чувствительности,через фибробронхоскоп локально в участок предполагаемой резекции при сегментарной резекции - в шпору сегментарного бронха, при лобэктомии - в долевой бронх, при пневмонэктомии в главный бронх 2 раза в неделю, однократно, 8 сеансов на курс лечения и дополнительно 1 раз в неделю в течение 1 месяца осуществляют введение того же препарата в загрудинное пространство. Предлагаемый способ повышает эффективность хирургического лечения за счет прецизионного введения антибактериальных препаратов эндобронхиально в участок предполагаемой резекции, снижает количество послеоперационных осложнений.(72) Белова Елена Сергеевна Еримбетов Кулахмед Дильдахметович Аленова Арике Хамзовна Зетов Аскар Шынтасович Игликова Шолпан Кенбаевна(73) Государственное учреждение Национальный центр проблем туберкулеза Министерства здравоохранения Республики Казахстан(56) Богуш Л.К., Карапетян Э.Т. Хирургическое лечение больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, 1981, с.288(54) СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии и может быть использовано для предоперационной подготовки больных туберкулезом легких. Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии и может быть использовано для предоперационной подготовки больных туберкулезом легких. Многочисленными исследованиями доказано,что сочетание традиционной и эндобронхиальной терапии перед операцией существенно повышает эффективность хирургического лечения больных туберкулезом легких. Известен способ предоперационной санации бронхов у больных туберкулезом, включающий курс из 6-9 сеансов ингаляций мукославином,обладающим муколитическим и противовоспалительным свойствами. Способ позволяет снизить количество послеоперационных осложнений у больных туберкулезом легких.(Н.М. Колмаков, Г.А. Кавандина, Г.А. Левченко,С.А. Бурцева Предоперационная санация бронхов как метод профилактики послеоперационных осложнений у больных туберкулезом легких МатериалыРоссийского съезда фтизиатров.М. Бином.- 2003.- с.352). Недостатком данного способа является его невысокая эффективность, так как ингаляция муколитического препарата в бронхиальном дереве не создает адекватную концентрацию препарата в очаге поражения, кроме того, у данного препарата отсутствует противомикробное действие. Известен способ предоперационной подготовки больных туберкулезом легких, включающий бронхоскопию с прижиганием участков туберкулезного поражения бронха раствором азотнокислого серебра и курс ингаляций аэрозоля противотуберкулезных препаратов и протеолитических ферментов.(Л.К. Богуш, Э.Т. Карапетян. Хирургическое лечение больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. -1981.- с.288). Однако недостатком данного способа лечения является то, что не всегда удается достичь терапевтического эффекта, так как введение антибактериального препарата в просвет бронха недостаточно эффективно из-за невозможности создания адекватной концентрации препарата в очаге поражения. Лекарственное средство,введенное путем ингаляции, смешивается с секретом бронхиального дерева и, как правило,откашливается частично, если не полностью, при этом, не оказав должного воздействия на МБТ. Задача изобретения и его технический результат- разработка способа предоперационной подготовки больного туберкулезом легких, техническим . результатом применения которого является повышение эффективности хирургического лечения за счет прецизионного введения антибактериальных препаратов эндобронхиально в участок предполагаемой резекции, снижение количества послеоперационных осложнений. Указанный технический результат достигается тем, что в способе предоперационной подготовки больных туберкулезом легких, включающем бронхоскопию,отличительной особенностью,согласно изобретению является то, что во время 2 бронхоскопии осуществляют интрабронхиальное инъекционное введение лекарственных препаратов амикацина или капреомицина, в зависимости от лекарственной чувствительности,через фибробронхоскоп локально в участок предполагаемой резекции при сегментарной резекции - в шпору сегментарного бронха, при лобэктомии - в долевой бронх, при пневмонэктомии- в главный бронх 2 раза в неделю, однократно, 8 сеансов на курс лечения и дополнительно 1 раз в неделю в течение 1 месяца осуществляют введение того же препарата в загрудинное пространство. Способ осуществляется следующим образом. На этапе предоперационной обработки больному выполняют фибробронхоскопию под местной анестезией 2-10 растворами лидокаина. Тубус фибробронхоскопа устанавливают на уровне долевого бронха в зависимости от пораженной части легкого. Через биопсийный канал проводят игольчатый инъектор. Иглу из инъектора выводят на 0,5 см и под контролем зрения прокалывают слизистую оболочку шпоры дренирующего сегментарного бронха. К наружному концу инъектора присоединяют шприц с разведенным в нем антибиотиком. Выбор антибиотика - амикацин или капреомицин осуществляют на основе проведенного ранее теста на лекарственную чувствительность. Разведенный антибиотик в объеме 1 мл вводят в слизистую оболочку сегментарного бронха в месте предполагаемой резекции, при планировании лобэктомии - в слизистую оболочку долевого бронха вводят разведенный антибиотик в количестве 2-3 мл под контролем зрения, не допуская разрыва слизистой оболочки. При планировании пневмонэктомии устанавливают тубус фибробронхоскопа на уровне главного бронха, прокалывают слизистую главного бронха и вводят раствор антибиотика в количестве 2-3 мл. Дозы вводимого антибактериального препарата подбирают из расчета максимальной терапевтической дозы в зависимости от веса и возраста пациента. Фибробронхоскопию с целью предоперационной подготовки проводят 2 раза в неделю с учетом индивидуальной переносимости процедуры пациентом. Всего на курс 8 процедур в зависимости от степени воспаления слизистой бронха в месте предполагаемой резекции,подтвержденной путем предварительной биопсии и гистологического исследования. Помимо лечебных бронхоскопий на этапе предоперационной подготовки осуществляется введение лекарственного препарата в загрудинное пространство, что обусловлено наличием в ретростернальном пространстве лимфатических сосудов, при введении в которые лекарственного препарата лечебное воздействие на органы дыхания происходит лимфотропным путем. Способ введения инъекционного противотуберкулезного препарата в загрудинное пространство осуществляется таким образом. Положение больного сидя на стуле, обнажают верхнюю часть грудной клетки. Препарат (амикацин 0,75 или капреомицин 0,75 в зависимости от лекарственной чувствительности) разводят 0,250,5 раствором новокаина. Введение инъекционного противотуберкулезного препарата в ретростернальную область проводят через яремную ямку 5-милилитровым шприцом с заранее загнутой на 45 С иглой в направлении вниз. Введение проводят в неделю 1 раз. Эффективность способа подтверждается клиническим примером. Больная Касымова Ж., 10.03.1965 года рождения,поступила 12.10.2008 с направительным диагнозом Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого. МТ.категория. Неудача лечения. Предъявляла жалобы при поступлении на боли в правой половине грудной клетки, плохой аппетит,потливость, кашель с мокротой. Из анамнеза заболела туберкулезом в августе 2005 года. Лечилась в течение 4 месяцев покатегории, перерегистрирована вокатегорию в связи с отсутствием конверсии мазка мокроты. Определена устойчивость к противотуберкулезным препаратам первого ряда. С 13.07.06 были назначены препараты второго ряда. На 15-м месяце лечения в мокроте МБТ, решением ЦВКК повторно был начат курс химиотерапии препаратами второго ряда с 22.10.2007 года. В мокроте сохранялись МБТ и рентгенологически каверна в нижней доле правого легкого, направлена в НЦПТ на оперативное лечение. Из анамнеза жизни болезнь Боткина отрицает,аллергоанамнез без особенностей. Тубконтакт был с братом, болевшим туберкулезом. Общее состояние при поступлении было средней тяжести. Кожные покровы чистые, обычной окраски, удовлетворительного питания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в 1 мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 100/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме. При лабораторном исследовании в общем анализе крови эритроциты -4,3610, гемоглобин 130 г/л, эозинофилы - 5, сегментоядерные - 59,лимфоциты - 34, моноциты - 2, СОЭ - 24-42 мм/ч. В анализе мокроты от 13,14,15.10.08 методом микроскопии выявлены МБТ 34213, методом культурального исследования МБТ 36742. Тест лекарственной чувствительности показал наличие устойчивости к препаратам первого ряда изониазиду,рифампицину,стрептомицину,пиразинамиду и к препаратам второго ряда протионамиду, циклосерину, офлоксацину. В общем анализе мочи белок - 0,027 г/л,удельный вес - 1011. В биохимическом анализе крови сахар - 5,8 мкмоль/л, билирубин - 6,41 мкмоль/л, трансаминаза - 0,14, тимоловая проба - 3,3 ед, общий белок - 78 г/л. ФВД - значительное снижение ВСЛ по рестриктивному типу ЖЕЛ - 1,4-42, пробаТифно 1,2-83, ДО-500, МОД- 10-133,МВЛ- 35-47. На рентгенограмме грудной клетки от 15.10.08 в 10 правого легкого нижней доли отмечается наличие каверны 4,05,0 см с толстыми стенками и полиморфными очагами вокруг. Слева очаги. Средостение в норме. Синусы свободны. Заключение фибробронхоскопии инфильтративный туберкулез нижнедолевого бронха справа с экссудативной реакцией,осложненный стенозом 2 степени. Биопсия слизистой нижнедолевого бронха -туберкулезный бронхит с плоскоклеточной метаплазией покровного эпителия. Решением ВКК отделения был выставлен клинический диагноз Фиброзно-кавернозный туберкулез нижней доли правого легкого. МТ.категория. ТБМЛУ. Неудача лечения. Рекомендовано оперативное лечение. Область предполагаемой резекции - нижняя доля правого легкого. Начата предоперационная подготовка по предлагаемому способу. В отделении получала лечение препаратами второго ряда. Учитывая наличие инфильтративного туберкулеза нижнедолевого бронха с целью предоперационной подготовки назначены лечебные инъекции амикацина 0,75 в слизистую нижнедолевого бронха (участок предполагаемой резекции) 2 раза в неделю 8 сеансов. Дополнительно Амикацин 0,75 вводился в загрудинное пространство 1 раз в неделю 4, в. При контрольной фибробронхоскопии после окончания вышеназванного курса лечения отмечена положительная динамика в виде уменьшения отека и гиперемии нижнедолевого бронха. Биопсия слизистой нижнедолевого бронха - эндобронхит без признаков воспаления. 04.03.09 произведена операция - нижняя лобэктомия правого легкого. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Швы на ране были удалены на 14-е сутки. Гистология резекционного материала 551-559 фиброзно-кавернозный туберкулез легкого с очагами отсева. Альтеративно-продуктивная тканевая реакция. Участок резекции туберкулезный бронхит. Продуктивная тканевая реакция. На контрольной рентгенограмме грудной клетки от 03.04.09 правое легкое расправлено после операции, в синусах жидкости нет. Сердце в норме. В общем анализе крови эритроциты - 3,691012/л,гемоглобин - 109 г/л, СОЭ - 20 мм/ч. В общем анализе мочи удельный вес - 1010,белок - 0,033 г/л. В анализе мокроты от 21,25.03.09 МБТ - отр 1284. Общее состояние при выписке удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные ритмичные. АД 100/70 мм рт ст. Стул и диурез в норме. Выписана из стационара. Таким образом,предлагаемый способ высокоэффективен за счет локального введения лекарственных средств в участок предполагаемой резекции, их непосредственного воздействия в зоне патологического процесса. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ предоперационной подготовки больных туберкулезом легких, включающий бронхоскопию,отличающийся тем, что во время бронхоскопии осуществляют интрабронхиальное инъекционное введение лекарственных препаратов - амикацина или капреомицина, в зависимости от лекарственной чувствительности, через фибробронхоскоп локально в участок предполагаемой резекции при сегментарной резекции - в шпору сегментарного бронха, при лобэктомии - в долевой бронх, при пневмонэктомии - в главный бронх 2 раза в неделю,однократно, 8 сеансов на курс лечения и дополнительно 1 раз в неделю в течение 1 месяца осуществляют введение того же препарата в загрудинное пространство.