Способ переднебокового мини – доступа при операциях на почке и верхних мочевых путях у детей

(51) 61 17/00 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН(57) Изобретение относится к медицине, а именно к детской урологии, и может быть использовано при реконструктивно-пластических операциях врожденных пороков и приобретенных патологии почки и верхних мочевых путей у детей. Технический результат достигается путем проведения мини-доступа по переднебоковой поверхности брюшной стенки на уровне концаребра с направлением в медиальную сторону,протяженностью 3,0 см,с последующим выполнением реконструктивно-пластической операции на почке и верхних мочевых путях, при котором исключается дисекция объемных мышечных структур без повреждения нервных окончаний, сосудов предлежащих тканей и создаются условия для быстрого восстановления,активизации пациента и заживления операционной раны с хорошим косметическим эффектом.(72) Токпанов Адилхан Канадилович Аскаров Мейрамбек Сатыбалдинович Айнакулов Ардак Джаксылыкович Акмолдаев Ехлас Аманкельдиевич Тажибай Бакытжан Арынулы(73) Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения Карагандинский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Республики Казахстан(54) СПОСОБ ПЕРЕДНЕБОКОВОГО МИНИ ДОСТУПА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЧКЕ И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЯХ У ДЕТЕЙ Изобретение относится к медицине, а именно к детской урологии, и может быть использовано при оперативных коррекциях пороков развития и приобретенных патологиях почки и верхних мочевых путей у детей. В практике детской урологии известен передний подреберный доступ (фиг.1) при операциях на почке и верхних мочевых путях. Он включает в себя разрез огибающий нижний крайребра по кривой,протяженностью до 10,0 см, до передней подмышечной линии, частичное или полное рассечение прямой мышцы живота, наружной и внутренней косых мышц и расслоение по ходу волокон поперечной мышцы, с пересечением подреберного нерва и верхней надчревной артерии(М. Павон-Макалузо. Передний подреберный доступ. //Оперативная урология Атлас. -Москва ГЭОТАР-МЕД, 2007. - с.878-884). Недостатком данного доступа является необходимость пересечения прямой мышцы живота,а также дисекция наружных и внутренних косых мышц, повреждение подреберного нерва и сосудов. Задача изобретения - разработка способа переднебокового минидоступа при операциях на почке и верхних мочевых путях, являющегося менее травматичным и более физиологичным. Технический результат возможность проведения реконструктивно-пластических операции на почке и полостной системе верхних мочевых путей из более физиологичного и менее травматичного хирургического доступа у детей. Технический результат достигается путем проведения топического мини-доступа по переднебоковой поверхности брюшной стенки на уровне концаребра с направлением в медиальную сторону, протяженностью 3,0 см, с последующим выполнением реконструктивнопластической операции на почке и верхних мочевых путях, при котором исключается дисекция объемных мышечных структур без повреждения нервных окончаний, сосудов предлежащих тканей и создаются условия для быстрого восстановления,активизации пациента и заживления операционной раны с хорошим косметическим эффектом. Способ осуществляют следующим образом. Положение пациента на здоровом боку. Маркером отмечают линию разреза, от передней подмышечной линии на уровне концаребра в медиальную сторону, протяженностью 3,0 см. (фиг. 2). Проводят дисекцию кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц передней брюшной стенки(наружная косая, внутренняя косая, поперечная мышца) по ходу направлении волокон с помощью электроножа. Рассекают поперечную фасцию и отслаивают брюшину тупым путем, последнюю отодвигают медиально, с целью обнажения околопочечной клетчатки органов забрюшинного пространства, для проведения реконструктивнопластической операции на почке и верхних мочевых путях. Примеры конкретного выполнения Пример 1. Больной С., 3 года. История болезни 35 ПБ. Диагноз Врожденная аномалия развития 2 мочевыделительной системы. Врожденный двухсторонний гидронефроз степени. Вторичный обструктивный пиелонефрит,обострение. Из анамнеза заболевания ребенок болен с рождения. Со слов мамы жалобы на беспокойство ребенка, вздутие живота, периодическое повышение температуры тела до 37,5 С. При поступлении состояние ребенка тяжелое за счет основного заболевания,симптомов интоксикации, диспепсических явлений. На УЗИ - картина двустороннего гидронефроза. ЧЛС резко расширены с двух сторон, справа 6246 мм, слева 7846 мм паренхима почек до 3 мм. На экскреторной урографии картина двухстороннего гидронефроза. Функция почек прослеживается с первых минут справа, слева запаздывает. Определяются резко расширенные чашечки справа до 1,6 см, слева до 1,5 см. Резко расширены лоханки с обеих сторон справа 6,64,7 см, слева - 5,84,3 см. Мочеточники и мочевой пузырь до 1 часа с момента введения контраста не контрастируются. На компьютерной томографии - картина гидронефроза почекстепени. Толщина паренхимы правой почки - 0,2-0,3 см, левой почки - 0,21-0,29 см. ЧЛС справа - 6,15,2 см, слева - 6,26,3 см. После предварительной предоперационной подготовки проведена операция по предложенной методике переднебоковая - мини люмботомия справа,пластика лоханочно-мочеточикового сегмента по Хайнс-Кучера-Андерсену,пиелоуретеростома. Оперативное вмешательство выполнено без особенностей,после проведения доступа реконструктивно-пластическая операция в зоне ЛМС проведена без каких либо технических сложностей. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия,антибиотикотерапия,симптоматическое лечение,перевязки и промывание пиелоуретеростомы. Ребенка начали активизировать с 3-х суток. Мочевой катетер удален на 5-ые сутки после операции. Пиелоуретеростома удалена на 8-ые сутки. На контрольном УЗИ почек на 10 сутки - ранние показатели чашечнолоханочной системы правой почки уменьшились на 2,5 раза. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением (наложен косметический шов). Динамика лечения положительная,контрольные анализы на 10 сутки в послеоперационном периоде в пределах возрастных норм. В удовлетворительном состоянии на 11 сутки выписан домой с рекомендациями. Пример 2. Больная О., 7 лет. История болезни 1408. Поступила в отделение урологии с диагнозом Мочекаменная болезнь, камень верхней половины удвоенной левой почки. Хронический калькулезный пиелонефрит. Из анамнеза заболевания девочка болеет в течении 3-х лет, когда начали беспокоить периодические боли в поясничной области. 24209 Неоднократно находилась на стационарном лечении по месту жительства. При поступлении состояние ребенка относительно удовлетворительное за счет основного заболевания. Лабораторные показатели в пределах нормы. На УЗИ почек Правая почка без патологии,лоханка не расширена. Левая почка 9938 мм,паренхима однородная 11-16 мм, ЧЛС - верхняя чашечка 1424 мм, в лоханке конкремент диаметром 156 мм. Мочевой пузырь бочкообразной формы,симметричность сохранена, объем 112 мл, контур ровный, содержимое гомогенное, после микции остаточная моча 5 мл. На обзорной урограмме визуализируется дополнительная тень конкремента в верхней части левой почки. Экскреторная урография - функция почек наблюдается с первых минут. Левая почка увеличена в размерах. Хорошо визуализируется лоханка и чашечки правой почки, мочеточник справа не расширен. Не исключается удвоение левой почки, достоверно оценить наличие лоханки и чашечек верхней половины левой почки невозможно. Компьютерная томография - Слева в верхнем полюсе почки выявляется расширение чашечек до 1,0-1,9 см с четкими, ровными контурами. На уровне ЛМС выявляется конкремент размерами 0,90,81,5 см с четкими, ровными контурами,плотностью до 633 едХ. В паренхиматозную фазу контрастирования определяются признаки неполного удвоения левой почки. Вышеописанный конкремент расположен в ЛМС верхней половины. В верхней половине левой почки паренхима умеренно накапливает контрастный препарат (78 едХ). Плотность паренхимы в нижнем отделе почки повышается до 150 едХ. В экскреторную фазу контрастирования определяется задержка контрастирования в верхней половине почки, в нижней половине почки ЧЛС и лоханка выполнены контрастом, признаков расширения не выявлено. Заключение КТ-признаки неполного удвоения левой почки, камень в ЛМС верхней половины почки слева. После комплексного обследования и верификации диагноза проведена операция переднебоковая - мини люмботомия слева,пиелолитотомия верхней половины левой почки,установка почечного стента 6. После проведения доступа по предложенной методике пиелолитотомия проведена без каких либо технических особенностей. Послеоперационное течение гладкое. Страховочный дренаж удален на 2-е сутки после операции. Мочевой катетер удален на 5-ые сутки. Пиелостома удалена после тренировки на 8-ые сутки после операции. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением эубиотики,уросептики,витамины,симптоматическое лечение. Динамика лечения положительная. На контрольной обзорной рентгенографии теней,подозрительных на конкременты не определено. Выписана домой в удовлетворительном состоянии, с рекомендациями наблюдения у детского уролога по месту жительства. Способ переднебокового минидоступа при операциях на почке и верхних мочевых путях применен у 30 детей в возрасте от 0 до 18 лет с диагнозами Врожденный гидронефроз, полное удвоение почки, кисты почек, мочекаменная болезнь и др. Клиническая эффективность традиционного люмбального и переднебокового мини доступов сравнивались и оценивались следующими маркерами протяженность разреза,характер и длительность заживания операционной раны, интенсивность болевого синдрома в области раны, косметический эффект, сроками активизации и выписки детей из стационара. При изучении результатов эффективности оперативных доступов у детей,путем традиционного люмбального доступа, длина послеоперационного рубца составляло от 9,5 до 12,0 см, в процессе заживления у 6 (17,2) имело место формирование подкожной гемосеромы, у 3(8,6) частичное краевое расхождение раны, у 2(5,7) лигатуриты, а также у всех детей в области операционной раны отмечались боли мионеврологического характера,дети в послеоперационном периоде активизировались на 67 сутки. При сравнении результатов оперативного лечения у детей, с использованием переднебокового мини-доступа, полученные результаты были следующими длина кожного разреза у всех оперированных детей составила 3,0 см, что в 3 раза меньше от традиционного разреза, только в 1 (3,3) случае отмечена краевая несостоятельность кожной раны, так как, все структурные слои при данном доступе восстановлены непрерывными швами. Ни в одном случае лигатуриты не отмечались, все дети в послеоперационном периоде активизированы на 3 4 сутки, при объективном локальном исследовании области операционной раны жалоб на боли не предъявляли. Таким образом, предлагаемый способ может применяться при оперативных коррекциях врожденных пороков развития и приобретенных патологиях почки и верхних мочевых путей у детей. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ переднебокового мини - доступа при операциях на почке и верхних мочевых путях у детей, включающий разрез брюшной стенки,отличающийся тем, что осуществляют топический доступ на уровне концаребра в медиальную сторону, протяженностью 3,0 см, с минимальной дисекцией мышечных структур только передней брюшной стенки, без повреждения нервных окончаний и сосудов предлежащих тканей.