Способ индивидуализации радикальной резекции при раннем раке молочной железы

(51) 61 17/00 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ молочной железы диаметром до 3,5 см резекцию выполняют отступя от визуальных границ образования не менее 3 см на всю толщу железы до фасции большой грудной мышцы, после удаления пораженного сектора выполняют интраоперационную экспресс-диагностику с краев раны и экспресс - цитологическое исследование с краев раны и при отрицательных результатах на наличие раковых клеток по линии резекции, послеоперационную рану послойно ушивают, а при обширных дефектах молочной железы после радикальных резекций операцию дополняют одномоментной пластикой торакодорзальным лоскутом с использованием широчайшей мышцы спины. Таким образом, благодаря найденным новым информативным параметрам, а именно установление зависимости границ инвазии от размера новообразования получена возможность планировать объем радикальной резекций молочной железы, для ее правомерного выполнения, создавая условия для сохранения радикализма без ущемления эстетики и достижения оптимального косметического результата.(54) СПОСОБ ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ РАДИКАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРИ РАННЕМ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при органосохраняющих операциях раннего рака молочной железы размером опухоли до 3,5 см. В заявляемом способе индивидуализации радикальной резекции при раннем раке молочной железы, включающем радикальную резекцию,предварительно определяют гистологический вариант рака молочной железы с определением границ инвазии, и при размере опухоли до 1 см резекцию выполняют отступя от видимой границы новообразования не менее 1 см, при наличии образования до 2 см, особенно в случаях инвазивных форм рака, протоковой карциномы линия резекции проходит в пределах не менее 2 см, при раке 21996 Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при органосохраняющих операциях раннего рака молочной железы размером опухоли до 3,5 см. Известен способ радикальной резекции при раке внутренних квадрантов молочной железы путем удаления сегмента молочной железы и подключично - подмышечно - подлопаточной лимфаденэктомии с последующим ушиванием краев раны, при котором делают разрез по внутреннему контуру молочной железы с продолжением его в два полуовальных в сторону ареолы, затем после удаления сегмента продолжают контурный разрез по ретромаммарной складке, молочную железу отсепаровывают от большой грудной мышцы вверх и кнаружи до широчайшей мышцы спины и после подключично - подмышечно - подлопаточной лимфаденэктомии лоскут молочной железы перемещают на место дефекта с последующим моделированием формы железы послойными швами и созданием новой ретромаммарной складки.(Патент РФ 2125408, Кл. А 61 В 17/00, опубл. 27.01.99). Недостатком данного способа является то, что после выполнения операции таким образом часто остается значительная деформация молочной железы,асимметрия молочных желез,обусловленная уменьшением объема оперированной молочной железы, а также возможен риск рецидива заболевания, т.к. не учитываются биологические свойства опухоли и границы ее инвазии. Известен способ радикальной резекции, когда при раке молочной железы путем предварительной отметки на коже границы опухоли и намечают линии операционных разрезов для радикальной резекций. Двумя полуовальными разрезами в радиальном направлении по отношению к соску рассекают кожу по краям пораженного сектора. Ткань железы рассекают с одной стороны таким же дугообразным разрезом отступая 3,5 см от края опухоли на всю толщу железы до фасции большой грудной мышцы. Под контролем руки,фиксирующей опухолевый узел, хирург производит разрез с другой стороны и острым путем отслаивает пораженный сектор от фасции, а при глубоком расположении узла - вместе с фасцией. Далее выполняют гемостаз, кетгутовыми швами ушивают ткань молочной железы, начиная от дна раны,обрабатывают и зашивают кожу и накладывают давящую повязку.(Петерсон В.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций.М., 1987, с.149-150). Недостатки известного способа в том, что отступая на 3,5 см от края опухоли без учета ее размера, нередко возникают деформация и изменения физиологических форм молочной железы, особенно при небольших ее размерах, и чем больше размер опухоли и линия резекции, тем больше деформация. Данный способ не учитывает биологические свойства опухоли, границы ее инвазии, что приводит к завышению или к неоправданному, уменьшению объема резекции 2 молочной железы с увеличением риска рецидива заболевания. Задачей изобретения является создание способа индивидуализации радикальной резекции при раннем раке молочной железы, позволяющего улучшить косметический эффект, с возможностью индивидуально планировать объем радикальной резекции молочной железы, для ее правомерного выполнения, создавая условия для сохранения радикализма без ущемления эстетики и достижения оптимального косметического результата. Техническим результатом изобретения является улучшение косметического эффекта, учитывая особенности индивидуального объема радикальной резекции с учетом онкологических принципов. Это достигается тем, что в заявляемом способе индивидуализации радикальной резекции при раннем раке молочной железы, включающем радикальную резекцию, предварительно определяют гистологический вариант рака молочной железы с определением границ инвазии, и при размере опухоли до 1 см резекцию выполняют отступя от видимой границы новообразования не менее 1 см, при наличии образования до 2 см, особенно в случаях инвазивных форм рака, протоковой карциномы линия резекции проходит в пределах не менее 2 см, при раке молочной железы диаметром до 3,5 см резекцию выполняют отступя от визуальных границ образования не менее 3 см на всю толщу железы до фасции большой грудной мышцы, после удаления пораженного сектора выполняют интраоперационную экспресс-диагностику с краев раны и экспресс - цитологическое исследование с краев раны и при отрицательных результатах на наличие раковых клеток по линии резекции, послеоперационную рану послойно ушивают, а при обширных дефектах молочной железы после радикальных резекций операцию дополняют одномоментной пластикой торакодорзальным лоскутом с использованием широчайшей мышцы спины. Исследования показали,что из 14 гистологических разновидностей злокачественных поражений молочной железы радикальные резекции обоснованы лишь в случаях установления протоковой карциномы, которая составляет 88,7 от всех раков молочной железы, дольковой, медуллярной карциномы, а также протоковой карциномы. При этом граница инвазии при размере опухоли до 1 см в 89,5 ограничивалась видимой границей новообразования и в 10,5 инвазия была до 1 см от периферии образования, во всех случаях при инвазивной протоковой карциноме, в случаях наличия образования до 2 см, инвазии опухоли от видимой границы до 1 см отмечены в 19, до 2 см в 4,8, а при раке молочной железы диаметром до 3,5 см в 19,2 микроскопическая опухоль определялась до 2 см, а в 9,6 в 2,5 см от визуально определяемых границ, т.е. границы определяемые зрительно на маммографических снимках, сонограммах, при компьютерной либо ядерно-магнитной резонансной томографии, а также пальпаторного обследования молочной железы, что регистрировалось в случаях инвазивной протоковой, 21996 дольковой, папиллярной карцином, а также крупноклеточном раке. Гистологически распространение опухоли от видимой окружности не выявлялось в случаях протоковой карциномы,полиморфной и тубулярной формах рака. При установлении различных видов сарком молочной железы даже при размере первичного очага до 1 см в 60 выявлялись инвазия вокруг опухоли до 3 см и более, либо определялась инвазия в сосуды. Следовательно, знание особенности распространения опухоли в зависимости от размера узла и морфологии опухоли на дооперационном этапе определяет особенности индивидуального объема радикальной резекций молочной железы с сохранением онкологических принципов. Способ осуществляется следующим образом. У больной раком молочной железы определяют гистологический вариант рака и границы инвазии с помощью различных методов обследования на маммографических снимках, сонограммах, при компьютерной либо ядерно-магнитной резонансной томографии, а также пальпаторного обследования. Критериями отбора больных для этих операций является узловая форма опухоли, моноцентричный рост, отсутствие поражения опухолью кожи и сосково-ареолярного комплекса, грудных мышц,нецентральное расположение опухоли, расстояние от опухоли до края ареолы не менее 4 см, размеры опухоли до 3,5 см, медленный и умеренный темпы роста опухоли,отсутствие конгломератов метастазов в регионарных лимфатических узлах,отсутствие отдаленных метастазов. При больших дефектах после радикальной резекций, для профилактики деформаций молочной железы,операция дополняется одним из видов одномоментной реконструкций молочной железы. В остальных случаях (анапластический рак, все разновидности сарком) показана радикальная мастэктомия. Описание Двумя полуовальными разрезами в радиальном направлении по отношению к соску рассекают кожу по краям пораженного сектора. Ткань железы рассекают с одной стороны таким же дугообразным разрезом. При размере опухоли до 1 см резекцию выполняют отступя от видимой границы новообразования не менее 1 см, а при наличии образования до 2 см, особенно в случаях инвазивных форм рака, протоковой карциномы линия резекции проходит в пределах не менее 2 см. При раках молочной железы диаметром до 3,5 см резекцию молочной железы выполняют отступя от визуальных границ образования не менее 3 см на всю толщу железы до фасции большой грудной мышцы. Под контролем руки, фиксирующей опухолевый узел, производят разрез с другой стороны и острым путем отслаивают пораженный сектор от фасции, а при глубоком расположении узла - вместе с фасцией. Удаленный препарат маркируют прошивными швами по медиальному и нижнему краю и отправляют для выполнения экспресс-гистологического исследования краев удаленного сектора молочной железы для подтверждения отсутствия злокачест венных клеток по линии резекций, а также экспрессцитологического исследования краев раны. При отрицательных результатах на наличие раковых клеток по линии резекции, послеоперационную рану послойно ушивают, а при обширных дефектах молочной железы после радикальных резекций операцию дополняют одномоментной пластикой торакодорзальным лоскутом с использованием широчайшей мышцы спины следующим образом во время удаления жировой клетчатки из подмышечной области выделяют сосудистый пучок мышцы, прослеживают его непрерывность на всем протяжении. Затем больную поворачивают на бок. Руку отводят от туловища на 90, сгибают в локтевом суставе и фиксируют. На коже подмышечной области отмечают точку вхождения сосудистого пучка в мышцу (по границе верхней и средней трети). По имеющемуся образцу, повторяющему форму раны на грудной клетке, очерчивают границы лоскута. Расположение верхнего края будущего лоскута зависит от величины дефекта, подлежащего закрытию. Толщина мышцы уменьшается по направлению к нижним отделам. Медиальный край лоскута обычно соответствует переднему краю широчайшей мышцы спины. Двигательный нерв,присоединяющийся к сосудистому пучку на 3-4 см до его вхождения в мышцу, выделяют вместе с сосудами. Вертикальный разрез кожи продолжают по намеченным контурам вниз, выделяя передневнутренний край широчайшей мышцы спины и слегка выворачивая его кнаружи. При таком положении отчетливо виден сосудистый пучок,идущий по внутренней поверхности мышцы, и рисунок его разветвления. Мышцу поднимают от подлежащих тканей в направлении сверху вниз. Для предотвращения возможного соскальзывания кожно-жировой части лоскута с наружной поверхности мышцы его предварительно подшивают кетгутом. Следующий этап операции - рассечение тканей вдоль нижней границы лоскута. По нижним границам намеченного лоскута рассекают кожу вместе с жировой клетчаткой и мышцей, выделение продолжают в подмышечной слое снизу и с боков на величину, достаточную для свободного перенесения освобожденного участка к дефекту. Ширину кожной ножки определяют в каждом конкретном случае. В зависимости от характера дефекта лоскут пришивают к краям дефекта,создавая массивную многослойную тканевую выстилку. Пример 1. Больная К. 52 г. история болезни 1210. Поступила в маммологическое отделение Семейского онкодиспансера 24.11.2006 г. Диагноз Рак правой молочной железы, стадии Т 10 М 0. Локализация верхний наружный квадрант. Размеры опухоли 0,9 на 1,0 см. Дооперационный морфологический вариант - инфильтрирующий протоковый рак. Учитывая узловую форму опухоли,ее моноцентричный рост, отсутствие поражения опухолью кожи и сосково-ареолярного комплекса,грудных мышц, нецентральное расположение 3 21996 опухоли, медленный и умеренный темпы роста опухоли, отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, отсутствие отдаленных метастазов. С учетом гистологического варианта и размера опухоли до 1 см 27.11.2006 г. выполнена радикальная резекция правой молочной железы отступя от видимой границей новообразования не менее 1 см. Результаты интраоперационной экспрессцитодиагностики с краев раны отрицательный удаленный препарат паренхимы молочной железы по линии резекций отрицательный. Операция завершена послойным ушиванием раны При контрольном осмотре через 6 мес. после операции констатирован удовлетворительный косметический результат. Послеоперационное гистологическое заключение 9457 от 5.12.2006. В молочной железе опухоль строения инфильтрирующей карциномы. Контроль через 6 мес. Осложнений не выявлено. Больной был рекомендован контроль через 12 мес. При обследовании патологии не выявлено. Пример 2. Больная И. 41 лет. Диагноз рак правой молочной железы. 200 Узловая форма. Нижне-наружный квадрант. Опухоль размером 3,2 см. Выполнена трепан-биопсия. Гистология 1123 инфильтрирующий протоковый рак. Медицинская карта(протокол 197) - радикальная резекция молочной железы с пластикой ее торокодорзальным лоскутам. Под эндотрахеальным наркозом в нижне-наружном квадранте левой молочной железы произведены два полуовальных разреза от ареолы домаммарной складки, отступя 3 см от края опухоли, разрез по краю ареолы длиной 2 см и разрез по ретромаммарной складке от нижне-внутреннего квадранта до передней аксиллярной линии, которые соединяют два предыдущих разреза. Удален сегмент молочной железы с подлежащей фасцией. Интраопреационно проведено экспресс гистологическое исследование краев удаленного сектора молочной железы, а также цитологический соскоб с краев раны, для изучения их статуса. Патологии не выявлено. Учитывая наличия большого дефекта операция дополнена одномоментной реконструктивно-восстановительной операцией торакодорзальным лоскутом. Молочная железа отсепарована от большой грудной мышцы, после чего удалена подключично-подмышечно-подлопаточная клетчатка, отсепарован нижний лоскут молочной железы. Сформирован и перемещен аутотрансплантант на питающей ножке. После введения вакуум-дренажей на ткань железы наложены послойные швы. Косметические швы на кожу. Повязка. Использование предлагаемого способа позволяет значительно улучшить косметический эффект по сравнению с общепринятым способом резекции, при этом радикальность операции не уменьшается. Дооперационное морфологическое исследование в приведенном случае позволило осуществить правильную оценку объема радикальной резекций молочной железы и выполнить замещение дефекта. Послеоперационный период без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Больная получила послеоперационный курс лучевой терапии СОД 42 Гр. Контрольный осмотр через 9 мес. Жалоб не предъявляет. Послеоперационный рубец мягкий,безболезненный. Данных за прогрессию процесса не выявлено. По предлагаемому способу в Семейском ООД выполнено 47 операций по поводу рака молочной железы. У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. При контрольных осмотрах данных за прогрессию заболевания не выявлено. Таким образом, благодаря найденным новым информативным параметрам,а именно установление зависимости границ инвазии от размера новообразования получена возможность планировать объем радикальной резекций молочной железы, для ее правомерного выполнения, создавая условия для сохранения радикализма без ущемления эстетики и достижения оптимального косметического результата. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ индивидуализации радикальной резекции при раннем раке молочной железы,включающий радикальную резекцию на всю толщу железы до фасции большой грудной мышцы,отличающийся тем,что предварительно определяют гистологический вариант рака молочной железы, границу инвазии, в зависимости от размера опухоли, намечают линию резекции,после удаления пораженного сектора выполняют интраоперационную экспресс-диагностику и экспресс - цитологическое исследование с краев раны и при отрицательных результатах на наличие раковых клеток по линии резекции,послеоперационную рану послойно ушивают, а при обширных дефектах молочной железы дополняют одномоментной пластикой торакодорзальным лоскутом с использованием широчайшей мышцы спины.