Способ лечения вросшего ногтя

(51) 61 17/00 (2011.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ матрикса на боковой поверхности ногтевой фаланги производят клиновидный разрез,идущий параллельно ногтевой бороздке. Иссекаемый клинышек вместе с кожей и подкожной клетчаткой должен быть не менее 5-6 мм в широкой части, в зависимости от высоты ногтевой фаланги. Верхушка разреза направлена в сторону лунулы. Данным этапом операции достигают перемещение ногтевой бороздки и ногтевого валика по направлению к подошвенной поверхности пальца,что предупреждает рецидивы заболевания. На образовавшуюся рану накладывают отдельные узловые швы с захватом бокового валика. Гнойную рану контролируют и ведут открытым способом с применением антисептиков. Швы снимают на 7-е сутки. У пациентов с тяжлой сопутствующей патологией (сахарный диабет,облитерирующий эндартериит нижних конечностей,синдром Рейно), в связи с риском прогрессирования гнойно-деструктивного процесса,достаточно ограничиться резекцией части ногтевой пластинки матрикса и удалением гипергрануляций. Способ прост, позволяет дифференцированно подходить к выбору варианта лечения указанной патологии в зависимости от степени нарушений микроциркуляции в тканях,контролировать динамику раневого процесса, сократить сроки временной нетрудоспособности,избежать рецидивов заболевания и добиться хороших косметических результатов.(72) Зонов Александр Викторович Зонов Виктор Федорович(73) Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения Государственный медицинский университет города Семей Министерства здравоохранения Республики Казахстан(56) Учебник для медицинских вузов, . / Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Л. Шевченко. -Спб. Специальная литература, 1998, - 517 с илл., с.25-26(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВРОСШЕГО НОГТЯ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть широко использовано для стационарного и амбулаторного оперативного лечения больных с вросшим ногтем. Сущность изобретения под местной анестезией под ногтевую пластинку со стороны поражнного валика вводят зажим с прямыми браншами и круговыми движениями е врастающую часть выворачивают поверх бокового валика с матриксом. Затем производят резекцию отдалнной части ногтевой платинки и матрикса на ширину 0,5 см. с помощью ножниц. Тщательно скальпелем удаляют имеющиеся гипергрануляции,сохраняя анатомический переход ногтевого валика в ногтевое ложе. В целях моделирования объема боковых тканейпальца и увеличения ширины ногтевого ложа со стороны удаляемой части ногтевой пластинки и Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть широко использовано для стационарного и амбулаторного оперативного лечения больных с вросшим ногтем. Известны несколько способов радикального оперативного вмешательства напальце стопы при вросшем ногте, рекомендуемых в руководствах по хирургии Способ В. Шмидена - под местным обезболиванием производят продольный разрез ногтевой пластинки и мягких тканей пальца параллельно околоногтевому валику, который начинают на расстоянии 0,5 см от дистального края ногтя и заканчивают на 0,3 см от проксимального его края. Кожу, подкожную клетчатку, часть ногтевой пластинки вместе с пораженным околоногтевым валиком клиновидно иссекают. На проксимальную и дистальную части раны накладывают по одному шву (Пауткин Ю.Ф.,Малярчук В.И., Поликлиническая хирургия Учеб. пособие -М. Изд-во РУДН,1999. -с 201-202.Учебник для медицинских вузов, ./Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Л. Шевченко - СПб Специальная литература, 1998. - 517 с. илл. с -2425. Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача / под. ред. проф. В.В.Гриценко,проф. Ю.Д. Игнатова. - СПб. Издательский Дом Нева М Олма-Пресс Звездный мир, 2002. с. 140-141. Маслов В.И. Малая хирургия. - М. Медицина. 1988. (Б-ка практ. врача. Важнейшие вопросы хирургии), с. 138-139.). Недостатком данной операции является косметический дефект,возникающий после заживления раны, так как иссекается ногтевой валик и кожа как бы наползает на ногтевую пластинку. Устранение ногтевого валика предрасполагает к боковым травмам ногтевой пластинки и повышает вероятность ее травматической отслойки, поскольку в подавляющем большинстве случаев воспалительный процесс развивается на латеральной стороне ногтевой фаланги. Кроме того,при выраженном воспалительном процессе в области ногтевой фаланги наложение глухих швов на рану может привести к прогрессированию гнойного процесса, особенно у лиц с нарушением трофики тканей (сахарный диабет, атеросклероз сосудов нижних конечностей, синдром Рейно). Способ Дюпюитрена - полное удаление ногтевой пластинки, которое начинают со стороны свободного края. Скальпелем отделяют ее от матрикса настолько, чтобы можно было прочно захватить зажимом Кохера. Ротируя зажим с ногтем,пластинку отделяют от матрикса со всех сторон и удаляют (Учебник для медицинских вузов, . / Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Л. Шевченко- СПб Специальная литература, 1998. - 517 с илл.,с. 24-25. Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И.,Поликлиническая хирургия Учеб. пособие - М Изд-во РУДН, 1999.с. 202-203.). Недостатками данной операции являются создание раны ногтевого ложа и валика,расширенная зона болевых ощущений, высокий процент рецидивов патологии, относительно длительная нетрудоспособность пациентов. Способ В.Я. Рывлина - частичная продольная резекция ногтя вместе с матриксом и последующее перемещение ногтевой бороздки с ногтевым валиком по направлению к подошвенной поверхности пальца. Двумя параллельными разрезами длиной до 0,5 см на тыле ногтевой фаланги обнажают корень ногтя. Лоскут кожи у корня ногтя отворачивают клеммой Алиса. Ногтевую пластинку берут на зажим Пеана. Производят частичную резекцию ногтевой пластинки с матриксом и выскабливают гипергрануляции ложкой Фолькмана. На подошвенной поверхности пальца производят клиновидное иссечение мягких тканей с подлежащими тканями до надкостницы. Затем мобилизуют кожный лоскут на боковой поверхности пальца, который перемещают по направлению к его подошвенной части для закрытия образовавшегося дефекта. Накладывают отдельные узловые швы на разрез с подошвенной стороны пальца и на тыльный лоскут (Учебник для медицинских вузов, ./Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Л. Шевченко - СПб Специальная литература, 1998. - 517 с илл., с - 25-26.) Недостатками данной операции являются расширенный объем и значительная площадь болевой зоны ( палец стопы иннервируется двумя нервами с обеих сторон), контакт во время операции с надкостницей и костью, нахождение раны на подошвенной поверхности пальца,что увеличивает сроки временной нетрудоспособности и ограничивает физическую активность пациентов. Применение данного способа невозможно или ограничено у пациентов с сопутствующей патологией существующими изменениями в свертывающей системе крови, атеросклерозом,нейропатиями, сахарным диабетом, когда объем хирургического вмешательства необходимо свести до минимума. Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения вросшего ногтя, позволяющего добиться в короткие сроки купирования гнойно-воспалительного процесса со стороны мягких тканей пальца стопы с хорошим косметическим эффектом, сокращения периода временной нетрудоспособности,предупреждения рецидивов заболевания. Не менее важной задачей является упрощение метода с целью его широкого использования не только хирургами,но и врачами общей практики в различных звеньях ПМСП. Достигаемый технический результат купирование болевого синдрома и гнойновоспалительного процесса со стороны мягких тканей пальца стопы в короткие сроки с хорошим косметическим эффектом, сокращение периода временной нетрудоспособности в среднем до 8 дней,предупреждение рецидивов заболевания,возможность широкого применения в различных звеньях ПМСП. Технически результат достигается путем частичной резекции ногтевой пластинки и ростковой зоны со стороны пораженной части бокового валика,удалением имеющихся гипергрануляций и индивидуальной моделирующей пластикой мягких тканейпальца стопы. Схема выполнения способа приведена на фигуре. а) зажимом выворачивают врастающую часть ногтевой пластинки с матриксом б) удаляют часть ногтевой пластинки и матрикс на ширину 0,5 см в) вид раны после манипуляции и удаления гипергрануляций г) производят клиновидный разрез на боковой поверхности ногтевой фаланги с удалением части мягких тканей д) накладывают швы на рану. Сущность изобретения состоит в том, что после обработки операционного поля йодонатом после осуществления местной анестезии по ОберстЛукашевичу 2 раствором новокаина в объеме 2,0 мл а) под ногтевую пластинку со стороны пораженного валика вводят зажим с прямыми браншами и круговыми движениями ее врастающую часть выворачивают поверх бокового валика с ростковой зоной. б) Затем производят резекцию отделенной части ногтевой пластинки и ростковой зоной на ширину 0,5 см с помощью ножниц. Тщательно скальпелем удаляют имеющиеся гипергрануляции. в) Таким образом, сохраняется анатомический переход ногтевого валика в ногтевое ложе (ногтевая бороздка), что является немаловажным фактором для дальнейшего заживления и обуславливает необходимый косметический эффект. г) В целях моделирования объема боковых тканейпальца и увеличения ширины ногтевого ложа со стороны удаляемой части ногтевой пластинки и матрикса на боковой поверхности ногтевой фаланги производят клиновидный разрез,идущий параллельно ногтевой бороздке. Иссекаемый клинышек вместе с кожей и подкожной клетчаткой должен быть не менее 5-6 мм в широкой части. Ширина иссекаемой ткани определяется индивидуально и зависит от высоты ногтевой фаланги. Верхушка разреза направлена в сторону лунулы. Данным этапом операции достигается перемещение ногтевой бороздки и ногтевого валика по направлению к подошвенной поверхности пальца, что предотвращает рецидивы заболевания и сохраняет сам ногтевой валик,поскольку рост ногтевой пластинки осуществляется только в длину, а ширина ее генетически детерминирована. Кроме того, увеличивается ширина ногтевого ложа, что также способствует профилактике рецидивов заболевания. д) На образовавшуюся рану накладывают отдельные узловые швы с захватом бокового валика. Таким образом,сама гнойная рана контролируется и ведется открытым способом с применением повязок с антисептиками. Швы снимают на 7-е сутки. У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет,облитерирующий эндартериит нижних конечностей,синдром Рейно), в связи с риском прогрессирования гнойно-деструктивного процесса,достаточно ограничиться резекцией части ногтевой пластинки с матриксом и удалением гипергрануляций без пластики мягких тканей,которую можно осуществить в плановом порядке после проведения инструментального исследования состояния микроциркуляции (УЗДГ сосудов) и стихания воспаления. Положительная клиническая динамика наблюдается уже к концу первых суток после операции и заключается в снижении или исчезновении болевых ощущений, уменьшении перифокального отека, увеличении ограниченной прежде двигательной активности пациента. Трудоспособность восстанавливается на 8-е сутки с момента операции. Контроль эффективности лечения осуществляется путем наблюдения за динамикой раневого процесса во время ежедневных перевязок с антисептиками до снятия швов. Использование предложенного способа позволяет добиться купирования болевого синдрома и гнойно-воспалительного процесса со стороны мягких тканей пальца стопы в короткие сроки с хорошим косметическим эффектом, сократить период временной нетрудоспособности в среднем до 8 дней, предупредить рецидивы заболевания. Простота и доступность метода позволяют рекомендовать его к применению хирургам и врачам общей практики в различных звеньях ПМСП. Клинические примеры Пример 1 Пациентка С.,1982 г.р., обратилась за медицинской помощью через 3 недели с момента заболевания с жалобами на боли в областипальца правой стопы, гнойные выделения, трудности при ходьбе, ограничивающие физическую активность. Из анамнеза год назад амбулаторно произведено полное удаление ногтевой пластинки. Рана заживала длительно, с остаточной деформацией ногтевой пластики. Сопутствующей патологии не выявлено.В области латерального бокового валикапальца правой стопы имеются отек тканей, гиперемия кожи,гипергрануляции и гнойные выделения. Опорная функция нарушена, боли усиливаются при ходьбе. Визуально определяется продольно-поперечное плоскостопие с варусной деформацией стопы. Мягкие тканипальца правой стопы с латеральной стороны массивны, а высота ногтевой фаланги превышает таковую с медиальной стороны. Диагноз Вросший ноготьпальца правой стопы. Продольно-поперечное плоскостопиестадии. Общий анализ крови НЬ - 120 г/л,- 6,7, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи уд. вес - 1017, белок отриц.,- 2-3 в п/з. Операция удаление части ногтевой пластинки с матриксом, с моделирующей пластикой мягких тканейпальца правой стопы. Под местной анестезией по Оберет-Лукашевичу 2 раствором новокаина в объеме 2,0 мл, после обработки операционного поля йодонатом, зажимом с прямыми браншами круговым движением 3 произведено выворачивание врастающей части поверх бокового валика с ростковой зоной. Выполнена с помощью ножниц резекция отделенной части ногтевой пластинки и ростковой зоны на ширину 0,5 см. Скальпелем тщательно удалены гипергрануляции. На боковой поверхности ногтевой фалангипальца правой стопы произведен клиновидный разрез шириной 0,6 см,идущий параллельно ногтевой бороздке. Иссечена кожа и подкожная клетчатка. На образовавшуюся рану наложено три узловых шва. Туалет. Санация антисептиками. Повязка с 1 раствором диоксидина. Перевязка произведена через сутки после операции. Пациентка отмечает снижение болевых ощущений, улучшение двигательной активности. На перевязке рана чистая, отделяемое скудное,серозное. Швы спокойны. Перифокальный отек спал. В последующем перевязки производились через день. Швы сняты на 7-е сутки. Заживление раны. Трудоспособность восстановлена на 7-е сутки. Осмотрена через год с момента операции. Жалоб не предъявляет. Ногтевая пластинка обычной формы, деформации нет. Рецидивов заболевания не наблюдалось. Косметическим эффектом довольна. Коррекцию плоскостопия проводит постоянным ношением супинаторов. Пример 2 Пациентка К.,1957 г. р., обратилась за медицинской помощью через 4 недели с момента заболевания с жалобами на боли в областипальца правой стопы, обильные гнойные выделения, трудности при ходьбе,ограничивающие физическую активность. Из анамнеза страдает сахарным диабетомтипа,средней степени тяжести. Лечилась самостоятельно народными средствами, но без эффекта. Заболевание прогрессировало.В области латерального бокового валикапальца левой стопы имеются выраженный отек тканей,гиперемия кожи, гипергрануляции и обильные гнойные выделения. Опорная функция нарушена,боли усиливаются при ходьбе. Диагноз Вросший ноготьпальца левой стопы. Сахарный диабеттипа, средней степени тяжести. Диабетическая ангиопатия Общий анализ крови Н - 115 г/л,- 8, СОЭ -20 мм/час. Сахар крови - 8 ммоль/л. Общий анализ мочи уд. вес - 1020, белок отриц.,- 6-8 в п/з, плоский эпителий. Учитывая наличие сопутствующей патологии(сахарный диабет, инсулинозависимая форма),выраженность гнойно-воспалительного процесса,решено ограничиться удалением части ногтевой пластинки с ростковой зоной. Операция удаление части ногтевой пластинки с ростковой зоной. Под местной анестезией по Оберет-Лукашевичу 2 раствором новокаина - 2,0 мл, после обработки операционного поля йодонатом, зажимом с прямыми браншами круговым движением произведено выворачивание врастающей части поверх бокового валика с ростковой зоной. Выполнена с помощью ножниц резекция отделенной части ногтевой пластинки и зоны роста на ширину 0,5 см. Скальпелем тщательно удалены гипергрануляции. Рана промыта перекисью водорода. Наложена повязка с 1 раствором диоксидина. Перевязки осуществлялись ежедневно. Улучшение пациентка отметила на вторые сутки. Купировать воспалительный процесс удалось на 9-е сутки. Трудоспособность восстановлена на 10-е сутки. Через две недели с момента заживления раны произведено УЗДГ сосудов нижних конечностей. На УЗДГ нарушения кровообращения на уровне магистральных артерий (бедренных, артерий голени и стопы) не выявлено. Имеется незначительное снижение градиента артериального давления на уровне пальцевых артерий стоп. Заключение диабетическая микроангиопатия. После консультации эндокринолога через три недели после первой операции произведена пластика мягких тканей ногтевой фалангипальца левой стопы. Швы сняты на 8-е сутки. Заживление раны. Осмотрена через 1,5 года после операции- рецидивов заболевания не наблюдалось,косметический эффект хороший. Таким образом, предлагаемый нами способ хирургического лечения вросшего ногтяпальца стопы является простым и доступным методом с профилактической направленностью, позволяющим дифференцированно подходить к выбору варианта лечения указанной патологии в зависимости от степени нарушений микроциркуляции в тканях,контролировать динамику раневого процесса,сократить сроки временной нетрудоспособности у лиц, занятых на производстве, избежать рецидивов заболевания и добиться хороших косметических результатов. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ лечения вросшего ногтя, заключающийся в частичной продольной резекции ногтевой пластинки вместе с ростковой зоной,отличающийся тем , что удаляют гипергрануляции со стороны поражения с сохранением бокового валика, первичные швы не накладывают, рану ведут открытым способом, а мягкие ткани пальца моделируют индивидуально с помощью пластики.