Способ предупреждения ремоделирования сердца у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами

(51) 61 9/02 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ больных с имплантированными электрокардиостимуляторами. Впервые в качестве нового способа предупреждения ремоделирования сердца у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами предложен престариум. Препарат назначают в дозе от 2 до 8 мг в сутки (внутрь) в течение 6 месяцев и более. Установлено, что престариум предупреждает процессы ремоделирования сердца у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами. Преимуществом предложенного способа является благоприятное влияние престариума на процессы ремоделирования сердца, хорошая переносимость, отсутствие отрицательного действия на порог стимуляции при его применении.(72) Кошумбаева Кульзида Мукиевна Ким Зинаида Григорьевна Мадалиев Курмангазы Нурмаганбетович(73) Республиканское государственное казенное предприятие Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней Министерства здравоохранения Республики Казахстан(54) СПОСОБ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ(57) Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и касается способов предупреждения ремоделирования сердца у 22648 Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и касается способов предупреждения ремоделирования сердца у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами (ЭКС). В настоящее время вживление ЭКС является единственно эффективным способом лечения тяжелых (жизнеугрожающих) форм брадиаритмий(БА), внедрение которого в клиническую практику принципиально изменило прогноз жизни у этой категории больных (1, 2). Число людей, живущих с имплантированными ЭКС, неуклонно растет во всем мире, в том числе и в нашей Республике. Несмотря на доказанную эффективность постоянной электрической стимуляции сердца (ЭС) в восстановлении функции системы кровообращения,вживляемые в подавляющем большинстве случаев, особенно в странах СНГ и Казахстане ЭКС, работающие в режиме(изолированная желудочковая ЭС), по ряду причин (фиксированная частота стимуляции,предсердно желудочковая диссоциация,асинхронизм сокращения желудочков, ретроградное возбуждение предсердий и т.д.) не всегда обеспечивают адекватную гемодинамику, приводят к ухудшению структурно-функционального состояния сердца(3,4). Структурное ремоделирование сердца на фоне ЭКС нередко способствует возникновению новых видов аритмий,а также усугублению хронической сердечной недостаточности (5, 6). На сегодняшний день нет убедительных рекомендаций по предупреждению ремоделирования миокарда, ухудшения внутрисердечной гемодинамики у больных с электрокардиостимуляторами. Задача изобретения - разработка эффективного способа предупреждения ремоделирования сердца и улучшения внутрисердечной гемодинамики у больных с ЭКС. Это достигалось применением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента(АПФ) престариума в качестве средства для предупреждения ремоделирования сердца и улучшения внутрисердечной гемодинамики у больных с ЭКС, что соответствует критериям новизны . Для изучения предлагаемого средства было обследовано 106 больных с имплантированными ЭКС (режим ). У всех была диагностирована органическая патология сердца ИБС, стенокардия напряжения - ФК - у 81 (в том числе в сочетании с артериальной гипертонией - у 42, с постинфарктным кардиосклерозом - у 19),артериальная гипертония - у 14 и постмиокардитический кардиосклероз - у 11 пациентов. Хроническая сердечная недостаточность А ст. обнаружена - у 71 ист.у 35 лиц. У 84 лиц ЭКС вживлен по поводу атриовентрикулярной (а-в) блокады-степени, у 22 - по поводу синдрома слабости синусового узла. Исследуемые разделены на 2 группы. 1 группу составили 66 больных (средний возраст - 64,81,4 года), вторую - 40 человек (средний возраст - 63,2 2 2,2 года). В обеих группах проводилось лечение основного заболевания (нитраты, бета - блокаторы,при необходимости - сердечные гликозиды,мочегонные средства). Наряду с этим пациентам 1 группы назначался престариум (от 2 до 8 мг в сутки) в течение 6 месяцев и более. Больные 2 группы(контрольная) не принимали ингибиторы АПФ, а также антагонистов рецепторов ангиотензина . На всех этапах наблюдения исследуемым регистрировалась ЭКГ и выполнялась эхокардиография (ЭХОКГ), определялся порог стимуляции. Определяли следующие показатели ЭХОКГ передне - задний размер левого предсердия(ЛП), конечно - систолический и конечно диастолический размеры и объемы (КСР, КДР и КСО, КДО) левого желудочка, индексированные КСО и КДО (КДИ и КСИ), ударный объем (УО),ударный индекс (УИ), фракцию выброса (ФВ),относительные изменения внутреннего размера полости левого желудочка на протяжении сердечного цикла . Первичное обследование по протоколу проводилось, как минимум, через 10 суток (ранний период) после вживления ЭКС, когда происходит стабилизация гемодинамики. С этого момента назначался престариум. Один пациент (1,5) 1 группы был исключен из исследования из - за побочных реакций (появление кашля) престариума к середине 2 ой недели после начала терапии. Показатели структурно-функционального состояния сердца в раннем периоде после операции в обеих группах существенно не различались(таблица 1). В отдаленном периоде после имплантации ЭКС во 2 группе (контрольной) отмечалось умеренное, но статистически значимое,увеличение размера левого предсердия, КДР, КДО,КДИ, УО и УИ. В 1 группе, принимавшей престариум,регистрировалось достоверное уменьшение средних величин, отражающих КДР,КДО, КДИ, УО и УИ. Параметры сократительной функции левого желудочка в обеих группах практически не претерпели изменений (таблица 1) Нами проанализированы изменения массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) в ходе длительного наблюдения. Следует отметить, что при включении пациентов в исследование, в обеих группах ММЛЖ и его индекс значительно превышали нормальные (для данного возраста) значения. Это было ожидаемо, учитывая характер основного заболевания исследуемых. При подведении итогов полугодового исследования в контрольной группе, которой не назначались ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензана,наблюдалось достоверное увеличение ММЛЖ (таблица 2). Что же касается основной группы (первой),регулярно принимавшей престариум, то через 6 месяцев регистрировалось уменьшение массы миокарда левого желудочка, хотя оно и оказалось статистически незначимым. Анализ индивидуальных данных показал, что снижение ММЛЖ на 10 и более от исходного в 1 и 2 группах достоверно было больше лиц с регрессией гипертрофии левого желудочка (р 0,05). 22648 Таблица 2 Изменения массы миокарда левого желудочка при длительном наблюдении больных с имплантированными кардиостмуляторами (М) Показатели ММЛЖ, г Индекс ММЛЖ, г/м 2 1 группа (престариум) Ранний период Отдаленный период 224,610,1 212,97,1 126,86,2 120,24,5 2 группа.(контрольная) Ранний период Отдаленный период 212,312,5 233,513,3 112,35,5 123,45,9 Примечание р 0,01 - достоверность различия показателей Порог стимуляции в обеих группах практически не изменился (в 1 группе - 1,00,1 и 0,90,03, во второй - 0,90,04 и 0,90,04 в раннем и отдаленном периодах соответственно), т.е. можно констатировать, что престариум при длительном его применении не влияет на этот параметр. Таким образом, у больных с брадиаритмиями в отдаленном периоде после имплантации электрокардиостимулятора на фоне фармакотерапии основного заболевания (без включения ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина ) наблюдается умеренное увеличение левого предсердия, конечно-диастолического размера и объема левого желудочка, а также повышение массы миокарда левого желудочка. Добавление ингибитора АПФ престариума оказывает положительное воздействие на структурно функциональное состояние сердца, способствуя уменьшению КДР, КДО и КДИ левого желудочка,снижению ММЛЖ(регрессия гипертрофии миокарда происходит у 40 пациентов). Благоприятное влияние престариума на процессы ремоделирования сердца, хорошая переносимость, отсутствие отрицательного действия на порог стимуляции позволяет нам рекомендовать этот препарат для регулярного применения у больных с имплантированными кардиостимуляторами. Для иллюстрации эффективности применения престариума у больных с имплантированными ЭКС приводим следующие примеры Пример 1. Больной М., 70 лет, поступил в отделение с жалобами на чувство дискомфорта,давящие и жгучие боли в области сердца при значительной физической нагрузке,головокружение, урежение пульса до 36 ударов в минуту, повышение артериального давления (АД) до 180/100 мм.рт.ст., отеки на нижних конечностях. На ЭКГ выявлена А-В блокадастепени. Диагноз Артериальная гипертонияст., риск . ИБС. Стенокардия напряжения ФК . А-В блокадастепени. ХСН . ФК . Была выполнена имплантация ЭКС - 511 в режиме. Больному после оперативного вмешательства с антиангинальной и антигипертензивной целью был назначен конкор в дозе 5 мг 1 раз в день, нитраты тромбоасс. На фоне проводимой терапии возросла толерантность к физической нагрузке, уменьшились признаки сердечной недостаточности, АД стабилизировалось до нормальных цифр. ЭХОКГ исследование было выполнено в раннем и отдаленном периодах после вживления ЭКС. Динамика показателей ЭХОКГ больного М., 70 лет Показатели ЛП, (см) КСР, (см) КДР, (см) КСО, (мл) КДО, (мл) КСИ, мл/м 2 КДИ, мл/м 2 УО, (мл) УИ, мл/м 2 Как видно из таблицы, без включения ингибитора АПФ престариума через 6 месяцев у пациента на фоне электростимуляции сердца,несмотря на стабильное состояние, нормализацию 4 Отдаленный период 4,1 4,8 6,5 109,1 222,1 57,1 116,3 113 60,3 26,6 50,9 390,5 204,5 АД, отмечается увеличение показателей ЛП, КСР,КДР, КДО, КСО, КСИ, КДИ, УО, УИ, , ФВ,ММЛЖ, ИММЛЖ, т.е. происходит ухудшение(ремоделирование). Пример 2. Больная У., 67 лет поступила в отделение с диагнозом ИБС. Стенокардия напряжения ФК . Артериальная гипертонияст.,риск . Слабость синусового узла (синусовая брадикардия, синоатриальная блокадастепени) ХСН . ФК . Из анамнеза в течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца,артериальной гипертонией. В последнее время на фоне урежения пульса до 40 уд/мин появилось головокружение, эпизоды предсинкопе. Была проведена имплантация ЭКС - 511 в режиме . В послеоперационном периоде для лечения основного заболевания назначены конкор, нитраты, тромбоасс,а также ингибитор АПФ престариум в дозе 4 мг в сутки. Через 6 месяцев наблюдения состояние больной улучшилось, показатели АД сохранялись в пределах 130 - 140/80 мм.рт.ст. ЭХОКГ исследование было выполнено в раннем и отдаленном периодах после вживления ЭКС. Динамика показателей ЭХОКГ больной У., 67 лет Показатели Ранний период ЛП, (см) 3,7 КСР (см) 3,6 КДР, (см) 5,7 КСО, (мл) 54 КДО, (мл) 161 КСИ, мл/м 2 24 КДИ, мл/ м 2 59 УО, (мл) 108 УИ, мл/ м 2 34,37 ФВ,66 ММЛЖ, г 322,2 ИММЛЖ, г/м 2 166,1 Таким образом, как следует из таблицы,включение ингибитора АПФ престариума на фоне электростимуляции сердца привело к нормализации АД, улучшению общего состояния и уменьшению показателей ЛП, КСР, КДР, КДО, КСО, КСИ, КДИ,УО, УИ, ММЛЖ, ИММЛЖ, что свидетельствует о его положительном воздействии на структурно функциональное состояние сердца, включая и регрессию гипертрофии миокарда. Список литературы 1.--// . - 1996.96. - 2. - р. 30-31 2. Абраманов К.А., Маралов А.Н., Шабыралиева С.З. Хирургическое лечение нарушений ритма и проводимости сердца// Сб. тезисов Международного конгресса кардиологов Тюркоязычных стран.Бишкек.1998.с. 106. 3. Егоров Д.Ф., Крылов В.И., Стяжин В.Д. Реакция больных на имплантацию электрокардиостимуляторов и вопросы реабилитации// Клиническая медицина.- 1983. -1.с.69-72. 4. Желнов В.В., Голшмид М.В., Симонов В.И.,Черкасова Н.А. Некоторые особенности Отдаленный период 3,7 3,3 4,8 44 108 22 55 63 32 31 59 259,6 133,8 внутрисердечной гемодинамики у больных с брадиаритмиями при электростимуляции сердца в режиме , ,и их клиническое значение// Кардиология . - 1999. - 12. - с.56-59. 5. Писарев В.В. Фибрилляция предсердий у больных с брадиаритмиями при различных режимах постоянной электрокардиостимуляции (частота развития,особенности клинического течения//Вестник КазНМУ. -2003. - 2(20). - с.2226 6. Мадалиев К.Н., Кошумбаева К.М., Бажикова С.Г.,Айдаргалиева Н.Е. Структурнофункциональное состояние левого желудочка у больных с атриовентрикулярными блокадами сердца в раннем и отдаленном периодах после имплантации электрокардиостимулятора//Терапевт. вестник.- 2004. -2. - с. 14 - 18 ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ предупреждения ремоделирования сердца у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами, отличающийся тем,что используют престариум в дозе от 2 до 8 мг в сутки в течение 6 месяцев.