Способ оценки состояния донорской почки при трансплантации реципиенту

(51) 01 33/48 (2006.01) 01 33/53 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ отмывание их консервирующим раствором,проведение их консервации с последующей оценкой состояния донорской почки для трансплантации реципиенту макроскопически,при этом дополнительно осуществляют выявление инфекции у потенциального донора, используя наборы реагентов для иммунохроматографического выявления антител или антигенов к вирусам,дополнительно проводят взятие кусочков ткани мочеточников трансплантатов сразу после изъятия донорских почек у потенциального донора, а также после отмывания и их консервации непосредственно перед трансплантацией и проводят гистологические исследование кусочков ткани мочеточников, и при выявлении отсутствия антител или антигенов к вирусам и при выявлении неизмененного эпителия слизистой оболочки мочеточника и неизменных гладкомышечных клеток как маркеров сократительной способности органа - мочеточника состояние трансплантата оценивают хорошим пригодным для трансплантации. Способ позволяет прогнозировать возможные урологические осложнения и провести соответствующие лечебно-профилактические мероприятия, снизить риск развития осложнений,тем самым снизить время пребывания пациента на стационарном лечении, стоимость пребывания больного в стационаре, период реабилитации.(72) Султанов Энвер Шарабутдинович Зайналов Акимжан Курметович Оразгалиев Темирлан Бакытбекович Енин Евгений Альбертович Федотовских Галина Васильевна(73) Республиканское государственное казенное предприятие Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова Министерства здравоохранения Республики Казахстан(54) СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ДОНОРСКОЙ ПОЧКИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ РЕЦИПИЕНТУ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии и предназначено для диагностики и профилактики возможных урологических осложнений после трансплантации донорской почки. Способ оценки состояния донорской почки при трансплантации реципиенту включает проведение клинико-биохимического и иммунологического исследования потенциального донора до трансплантации,проведение хирургического изъятия почек с мочеточниками у донора, 21877 Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии и предназначено для диагностики и профилактики возможных урологических осложнений после трансплантации донорской почки. Известен способ оценки состояния донорской почки при трансплантации реципиенту,включающий клинико-биохимическое и иммунологическое исследование, потенциального донора до трансплантации,проведение хирургического изъятия почек с мочеточниками у донора, отмывание их консервирующим раствором,с последующей оценкой состояния донорской почки для трансплантации реципиенту макроскопически, а именно по цвету собственно капсулы почки и оттекающему после отмывания почки перфузату,отечности,сохранению тонуса,инициации сосудистого русла(Руководство по трансплантологии под ред. В.И. Шумакова. Москва. - Медицина. - 1995. - с.37-38.) Недостатком способа является то,что макроскопическая оценка состояния донорской почки для трансплантации реципиенту не дает объективной картины, и поэтому не дает возможности судить о степени ишемии почек и мочеточников, а также провести прогнозирование развития возможных урологических и иммунологических осложнений после трансплантации донорской почки. Задачей изобретения является разработка способа оценки, состояния донорской почки для трансплантации реципиенту,использование которого позволит улучшить качество оценки путем гистоморфологического исследования мочеточника донорской почки с целью прогнозирования развития возможных урологических и иммунологических осложнений у реципиента после трансплантации. Сущность изобретения состоит в том, что в способе оценки состояния донорской почки при трансплантации реципиенту,включающем проведение клинико-биохимического и иммунологического исследования потенциального донора до трансплантации,проведение хирургического изъятия почек с мочеточниками у донора, отмывание их консервирующим раствором,проведение их консервации с последующей оценкой состояния донорской почки для трансплантации реципиенту макроскопически,дополнительно осуществляют выявление инфекции у потенциального донора,используя наборы реагентов для иммунохроматографического выявления антител или антигенов к вирусам,дополнительно проводят взятие кусочков ткани мочеточников трансплантатов сразу после изъятия донорских почек у потенциального донора, а также после отмывания их и консервации непосредственно перед трансплантацией проводят гистологические исследование кусочков ткани мочеточников, и при выявлении отсутствия антител или антигенов к вирусам и при выявлении неизмененного эпителия слизистой оболочки мочеточника и неизменных гладкомышечных клеток как маркеров сократительной способности органа - мочеточника 2 состояние трансплантата оценивают хорошим пригодным для трансплантации реципиенту. Способ осуществляют следующим образом. Проводят клинико-биохимическое и иммунологическое обследование потенциального донора с целью оценки функциональной способности почек биохимический анализ крови, УЗИисследование, ЭКГ, проводят определение групповой и резус-совместимости потенциального донора с реципиентом, определение фенотипа донора-типирование по -системе. Для чего делают реакцию. Используют специализированный бинокулярный инвертированный микроскоп с классической оптикой модель -902 для исследования клеточных культур в режимах светлое поле и фазовый контраст, термостат лабораторный,микрошприцобъемом 50 и 250 мкл с шаговым,дозатором,плашка Терасаки с типирующими сыворотками,реактивлиофилизированный комплемент. Проводят выявление инфекции у потенциального донора путем исследования крови, используя- набор реагентов для иммунохроматографического выявления поверхностного антигена вируса гепатитав плазме или цельной крови ИХА- -фактор- набор реагентов для иммунохроматографического выявления антител к вирусу гепатита в плазме или цельной крови ИХА-антиВГС-фактор- набор реагентов для иммунохроматографического выявления антител к вирусу иммунодефицита человека 1 или 2 типа (ВИЧ 1/2) в плазме или цельной крови ИХА-ВИЧ 1/2-фактор- , цитомегаловирусы, вирус ЭпштейнаБарра. После определения отсутствия антител и антигенов к вирусам у потенциального донора и при выявлении групповой и резус-совместимости потенциального донора с реципиентом по донортипированию по -системе осуществляют взятие донорской почки. После крестообразной лапаротомии и вскрытия забрюшинного пространства в правом латеральном канале,отодвигая кишечник влево. Полностью мобилизуют правую почку и мочеточник, затем аналогичным путем мобилизуют левую почку и мочеточник из брюшной полости. Почки разъединяют экстракорпорально и осуществляют их промывание. Емкость с консервирующим раствором (кустадиол) размещают на высоте 100-120 см над операционным столом, что обеспечивает скорость перфузии 150170 мл/мин. Почки через почечную артерию промывают, сочетая с их наружным охлаждением путем погружения их в холодный раствор. Помещают их в холод в контейнер и отправляют на трансплантацию реципиенту. Оценку состояния донорской почки для трансплантации реципиенту проводят макроскопически, а именно по цвету собственно капсулы почки и оттекающему после отмывания почки перфузату, отечности, сохранению тонуса, инициации сосудистого русла. 21877 После изъятия донорских почек у потенциального донора на этапе непосредственно получения изъятия органа берут кусочки ткани мочеточника, фиксируют в 10 растворе формалина и помещают в стерильную пробирку. Непосредственно перед трансплантацией донорской почки реципиенту после их отмывания и консервации, органа к кровотоку реципиента вновь берут кусочки ткани мочеточника трансплантата,помещают в стерильную пробирку. Полученные ткани мочеточника исследуют гистоморфологически. Гистологические препараты окрашивают гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ВанГизону, проводят Шифр-реакцию.4000 с цифровой камерой 320, программой Видио Тест- морфология. Для электронномикроскопического исследования кусочки ткани мочеточников фиксируют в 2,5 растворе глютаральдегида с постфиксацией в 1 растворе четырехокиси осмия. Полутонкие срезы окрашивают метиленовым синим-азуром- и основным фуксином. Ультратонкие срезы контрастируют уранилацетатом и цитратом свинца по Рейнольдсу. Срезы просматривают и фотографируют на электронном микроскопе ЭВМ 100 Л. При выявлении неизмененного эпителия слизистой оболочки мочеточника и неизменных гладкомышечных клеток как маркеров сократительной способности органа - мочеточника трансплантат оценивают пригодным для трансплантации реципиенту. (После консервации донорской почки в растворе кустадиола с тепловой ишемией не более 30 сохранены, дистрофические изменения в единичных эпителиоцитах, межмышечный отек умеренно выражен. На полутонких срезах отмечают слабовыраженная отечность между пучками гладкомышечных клеток. Отдельные гдадкомышечные клетки обладают гиперхромными ядрами и просветленными участками цитоплазмы. Электронномикроскопически гладкомышечные клеткимишени обладают крупными ядрами с премаргинальным распределением хроматина, слегка расширенным перинуклеарным пространством. Митохондрии - набухшие, гранулярный эндоплазматический ретикулум расширен, что свидетельствует об удовлетворительной сократительной способности мочеточника). Примеры выполнения способа. Пример 1. Пациентка М., 29 лет. Клинический диагноз хроническая почечная недостаточность (ХПН) в терминальной стадии в исходе хронического гломерулонефрита, уремия,ренальная анемия, хрониодиализ, уремическая кардиомиопатия НК 2 Б, артериальная гипертония ст, ФК . Из анамнеза заболевания выяснено, что хронический гломерулонефрит - в течение последних 9 лет. Программный гемодиализ - в течение полугода. Лабораторные данныеэр.-2,98 млн. Нв - 96 г/л. лейк.-6,6 тыс., п/я-5, сегм/я - 60, лимф.- 30, моноц - 5, СОЭ - 38, Анизоцитоз, Пойкилоцитоз. Биохимические анализы креатинин крови - 0,80(до гемодиализа) - 0,54 ммоль (после диализа),мочевина - 13,0 ммоль калий -5,4 ммоль/л.(до гемодиализа) -4,4 ммоль (после гемодиализа),натрий- 135,0, кальций-2,6 ммоль сахар 4,5 ммоль,общий белок-70,4, Билирубин - 10,4,-0,16,АЛТ-0,31, Амилаза-134,4. В общем анализе мочи реакция кислая прозрачность слабо-мутная. Белок-454 мг/л. В микроскопии осадка Эпителиальные клетки плоские-4-5-6 переходные - 1-2-3 в п/з почечный эпителий - 0-1-1 Лейк-7-8-9 в п/зр, эритроциты - 2-3-4 в п/зр. Цилиндры (гиалиновые) 0-1-1 (зернистые) 0-1 в п.зрен Слизь Соли ураты , Бактерии. Результаты УЗИ - Правая доля печени 11,7 см,левая 4,6 см, край печени на 2,7 см выступает из-под края реберной дуги, ткань однородная, эхогенность умеренно повышена, плотность ткани печени 16 еД. Протоки печени не расширены. Воротная вена 1,0 см, Холедох - 0,6 см. Желчный пузырь -6,42,2 см. Поджелудочная железа головка - 2,1 см, тело - 1,4 см, хвост - 1,0 см, эхогенность умеренно снижена,однородна. Селезнка несколько увеличена 12,14,7 см,однородная. Левая почка -7,92,9 см, паренхима 0,6 см, васкуляризация паренхимы обеих почек снижена, плотность 15 еД. Правая почка 7,92,8 см,паренхима - 0,6 см, по внутреннему контуру ближе к воротам киста 1,50,9 см, эхогенность паренхимы умеренно повышена, плотность 14 еД. В левой плевральной полости жидкость до 600 см 3. Заключение гепатоспленомегалия, диффузные изменения ткани печени, панкреатит, ХПН, киста правой почки, хронический холецистит. Пациентке провели симптоматическое лечение с программным гемодиализом, при этом наибольший показатель уровня креатинина крови до 0,9 ммоль/л,наименьший - 0,22 ммоль, калий крови до.6,5 ммоль. Пациентке произвели трансплантацию донорской почки. Перед трансплантацией провели клинико-биохимическое и иммунологическое обследование потенциального донора с целью оценки функциональной способности почек донора ,ОАМ, биохимический анализ крови, УЗИисследование, ЭКГ, а также определение групповой и резус-совместимости потенциального донора с пациенткой,определение фенотипа доноратипирование по -системе. У пациентки выявили совместимость по основным антигенам системы, реакция - - отрицательна. Гистоморфологический анализ крови потенциального донора на антитела и антигены к вирусам гепатита, В, С,Вич,- отрицательный. Осуществили хирургическое взятие донорской почки, провели ее отмывание раствором кустодиола, холодовую консервацию. При заборе донорской почки осуществили взятие кусочков ткани мочеточника почки, а также после консервации органа и провели их морфологическое и электронно- донорская почка не имела изменений. Однако при морфологическом, гистологическом и электронномикроскопическом исследовании ткани мочеточника выявили выраженные дистрофические и некробиотические изменения эпителия слизистой оболочки мочеточника и значительные изменения гладкомышечных клеток как маркеров сократительной способности органа. Мочеточник реципиента изначально имел признаки хронического воспаления, а сам процесс забора донорской почки привел к тепловой ишемии,что в свою очередь способствовало выраженным дистрофическим и некробиотическими изменениям эпителия слизистой оболочки мочеточника и значительным изменением гладкомышечных клеток как маркеров сократительной способности органа. Поэтому прогноз трансплантации донорской почки данной пациентке - возможное урологическое осложнение в виде несостоятельности пузырномочеточникового анастомоза, развития свища, поэтому с целью профилактики возможных осложнений был установлен при формировании анастомоза мочеточниковый стент-катетер. Несмотря на это, развилась несостоятельность мочеточниковопузырного анастомоза, т.к. определялось промокание мочи из раны брюшной стенки в течение 4 дней, проведена соответствующая терапия. В ближайшем послеоперационном периоде мочевыделительная функция донорской почки появилась на 7-8 сутки, мочеиспускание по мочевому катетеру (трансуретрально), Результаты УЗИ трансплантата размер 12360 мм, паренхима 21 мм, 23 мм, чашечки в средней группе расширены до 1,8 см, лоханка - 1,7 см, стенки чашечек несколько уплотнены. Скорость кровотока в артерии трансплантата 77 см/сек, кровоток магистральный, васкуляризация паренхимы сохранена и прослеживается до периферии. Заключение в динамике размеры трансплантата сократились и отсутствовали признаки нефрита. Проведено соответствующее иммунодепрессантное лечение, объем инфузии регулировали гидробаллансом. Инфузионное лечение включало коллоидные (дозы альбумина, растворы содержащие гидроксиэтилкрахмал, 3 дозы эритроцитарной массы) и кристаллойдные растворы, препараты улучшающие реологические свойства крови, форкан 150 мг через каждые 4 суток, антибактериальная терапия, гепатопротекторы. Пациентка была выписана с адекватной мочевыделительной функцией трансплантата. Определен объем иммуносупрессорного лечения СандиммунНеорал 200 мг/сутки (100 мг утром 100 мг вечером) Селл-Септ капсулы по 250 мг (3 капсулы утром 3 капсулы вечером), Преднизолон таблетки по 5,0 мг(5 мг/утром 5 мг/вечером). Пример 2. Пациент А., 32 года. Клинический диагноз хроническая почечная недостаточность (ХПН) в терминальной стадии в исходе хронического гломерулонефрита, уремия,ренальная анемия, хрониодиализ, уремическая 4 кардиомиопатия НК 2 Б, артериальная гипертония ст, ФК . Из анамнеза заболевания выяснено, что хронический гломерулонефрит в течение последних 7 лет. Программный гемодиализ в течение последних двух лет. Лабораторные данныеэр.-2,97 млн. Нв - 94 г/л. лейк.-6,6 тыс., п/я-5, сегм/я - 60,. лимф.- 30,моноц- 5, СОЭ - 35, Анизоцитоз, Пойкидоцитоз. Биохимические анализы креатинин крови - 0,80(до гемодиализа) - 0,54 ммоль (после диализа),мочевина - 13,0 ммоль калий - 5,4 ммоль/л. (до гемодиализа) - 4,4 ммоль (после гемодиализа),натрий - 135,0, кальций-2,6 ммоль сахар 4,5 ммолъ,общий белок - 70,4, Билирубин - 10,4,-0,16,АЛТ- 0,31, Амилаза-134,4. Общий анализ мочи - реакция кислая прозрачность слабо-мутная. Белок - 454 мг/л. В микроскопии осадка - эпителиальные клетки плоские-4-5-6 переходные-1-2-3 в п/з почечный эпителий-0-1-1 Лейк-7-8-9 в п/зр, эритроциты-2-3-4 в п/зр. Цилиндры(гиалиновые) 0-1-1 (зернистые) 0-1 в п.зрен Слизь Соли ураты , Бактерии . Результаты УЗИ - Правая доля печени 10,7 см,левая 4,5 см, край печени на 2,7 см выступает из-под края реберной дуги, ткань однородная, эхогенность умеренно повышена, плотность ткани печени 16 еД. Протоки печени не расширены. Воротная вена 1,0 см, Холедох - 0,6 см. Желчный пузырь -6,42,2 см. Поджелудочная железа головка - 2,1 см, тело - 1,4 см, хвост 1,0 см, эхогенность умеренно снижена,однородна. Селезнка не увеличена однородная. Левая почка- 7,92,9 с паренхима - 0,6 см, васкуляризация паренхимы обеих почек снижена, плотность 15 еД. Правая почка 7,92,9 см, паренхима - 0,6 см, по внутреннему контуру ближе к воротам киста 1,60,9 см, эхогенноспаренхимы умеренно повышена,плотность 13 еД. В левой плевральной полости жидкость до 600 см 3. Заключение гепатоспленомегалия, диффузные изменения ткани печени, панкреатит, ХПН, киста правой почки, хронический холецистит. Пациенту провели симптоматическое лечение с программным гемодиализом перед трансплантацией донорской почки. Пациенту выполнили трансплантацию донорской почки. Перед выполнением осуществили клинико-биохимическое и иммунологическое обследование потенциального донора с целью оценки функциональной способности почек донора, ОАМ, биохимический анализ крови, УЗИисследование, ЭКГ, а также определение групповой и резус-совместимости потенциального донора с реципиентом, определение фенотипа доноратипирование по -системе. У пациента выявили совместимость по основным антигенам системы, реакция - - отрицательна. Гистоморфологический анализ крови потенциального донора на антитела и антигены к вирусам гепатита, В, С, Вич,- отрицательный. Осуществили хирургическое взятие донорской 21877 почки, провели ее отмывание раствором кустодиола. и холодовую консервацию. При заборе донорской почки выполнили взятие кусочков ткани мочеточника почки, а также после консервации органа и проведено их морфологическое и электронномикроскопическое исследование. Макроскопически - донорская почка не имела изменений. При морфологическом, гистологическом и электронномикроскопическом исследовании ткани мочеточника после консервации выявили, что эпителий слизистой оболочки мочеточника почти не изменен, а также не изменены гладкомышечные клетки как маркеры сократительной способности органа - мочеточника. Состояние трансплантата оценивают хорошим,пригодным для трансплантации реципиенту. Складчатость слизистой оболочки мочеточника и переходной эпителий сохранены, дистрофические изменения в единичных эпителиоцитах, межмышечный отек умеренно выражен. На полутонких срезах определяли слабовыраженную отечность между пучками гладкомышечных клеток. Отдельные гладкомышечные клетки обладали гиперхромными ядрами и просветленными участками цитоплазмы. Электронномикроскопически гладкомышечные клетки обладали крупными ядрами с премаргинальным распределением хроматина,слегка расширенным перинуклеарным пространством. Митохондрии были набухшими, гранулярный эндоплазматический ретикулум был расширен, что свидетельствует о хорошей сократительной способности мочеточника. Поэтому прогноз трансплантации данному пациенту - благоприятный без осложнений. В ближайшем послеоперационном периоде мочевыделительная функция донорской почки появилась на 3 сутки, мочеиспускание по мочевому катетеру (трансуретрально), Результаты УЗИ трансплантата размер 12360 мм, паренхима 21 мм,23 мм, чашечки в средней группе расширены до 1,8 см, лоханка - 1,7 см, стенки чашечек несколько уплотнены. Скорость кровотока в артерии трансплантата 77 см/сек, кровоток магистральный,васкуляризация паренхимы сохранена и прослеживается до периферии. Заключение в динамике размеры трансплантата сократились и отсутствовали признаки нефрита. Проведено соответствующее иммунодепрессантное лечение, объем инфузии регулировали гидробаллансом. Инфузионное лечение включало коллоидные (дозы альбумина, растворы содержащие гидроксиэтилкрахмал,3 дозы эритроцитарной массы) и кристаллойдные растворы, препараты улучшающие реологические свойства крови, форкан 150 мг через каждые 4 суток,антибактериальная терапия,гепатопротекторы. Пациент была выписана с адекватной мочевыделительной функцией трансплантата. Определен индивидуальный объем иммуносупрессорного лечения. Способ был апробирован в отделе трансплантации органов ННЦХ им. А.Н. Сызганова в период 2007-2008 гг. при трансплантации 8 реципиентам с положительным результатом. Способ позволяет прогнозировать возможные урологические осложнения и провести соответствующие лечебно-профилактические мероприятия, снизить риск развития осложнений, тем самым снизить время пребывания пациента на стационарном лечении, стоимость пребывания больного в стационаре, период реабилитации. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ оценки состояния донорской почки при трансплантации реципиенту,включающий проведение клинико-биохимического и иммунологического исследования потенциального донора до трансплантации,проведение хирургического изъятия почек с мочеточниками у донора, отмывание их консервирующим раствором,проведение их консервации с последующей оценкой состояния донорской почки для трансплантации реципиенту макроскопически, отличающийся тем,что дополнительно осуществляют выявление инфекции у потенциального донора, используя наборы реагентов для иммунохроматографического выявления антител или антигенов к вирусам,дополнительно проводят взятие кусочков ткани мочеточников трансплантатов сразу после изъятия донорских почек у потенциального донора, а также после отмывания и их консервации непосредственно перед трансплантацией проводят гистологическое исследование кусочков ткани мочеточников, и при выявлении отсутствия антител или антигенов к вирусам и при выявлении неизмененного эпителия слизистой оболочки мочеточника и неизменных гладкомышечных клеток как маркеров сократительной способности органа - мочеточника,состояние трансплантата оценивают хорошим пригодным для трансплантации реципиенту.