Способ коллапсохирургического лечения деструктивных форм туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью при локализации процесса в верхней доле и шестом сегменте (вторая модификация)

МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ Способ коллапсохирургического лечения деструктивных форм туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью при локализации процесса в верхней доле и шестом сегменте включает предварительную за 2 недели до операции устанавку клапанных бронхоблокаторов в устья верхне-долевого бронха и 6 сегментарного бронха нижней доли, экстраплевральный пневмолиз,формирование экстраплевральной полости в проекции шестого сегмента, резекцию на всем протяжении 5-го, 4-го, 3-го, 2-го ребер, 1-го ребра и установку в качестве пломбировочного материала силиконового импланта фирмы , круглого,с текстурированной оболочкой , заполненного гелем Когезив , выпуклой поверхностью в сторону легкого. При этом заднюю поверхность импланта фиксируют узловыми швами по окружности к париетальной плевре и прикрывают межреберными мышцами с надкостницей. При распространенных процессах дополнительно на всем протяжении резецируют 5-ое, 6-ое и 7-ое ребра. Предлагаемый способ позволяет создать управляемый эффективный коллапс пораженного участка легкого, а именно в случае недостаточного сдавления каверны корректировать его, снижает риск послеоперационных осложнений.(72) Еримбетов Кулахмет Дильдахметович Фирсов Владимир Иванович Бектурсинов Бакытжан Умиргалиевич Егизеков Алмат Лесович Ибраев Жасулан Ахметович Халыов адырбек лыпанлы(73) Республиканское государственное казенное предприятие Национальный центр проблем туберкулеза Республики Казахстан Министерства здравоохранения Республики Казахстан(56) Инновационный патент РК 27844, МПК 61 В 17/00, 18.12.2013(54) СПОСОБ КОЛЛАПСОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С ШИРОКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА В ВЕРХНЕЙ ДОЛЕ И ШЕСТОМ СЕГМЕНТЕ (ВТОРАЯ МОДИФИКАЦИЯ)(57) Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной фтизиохирургии, и может быть использовано для лечения больных деструктивными формами туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ) при локализации процесса в верхней доле и в шестом сегменте (6). Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной фтизиохирургии, и может быть использовано для лечения больных деструктивными формами туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ) при локализации процесса в верхней доле и в шестом сегменте (6). Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) микобактерий приводит к развитию тяжелых деструктивных форм туберкулеза, консервативное лечение которых, как правило, малоэффективно. Решающее значение в таких случаях отводится хирургическому лечению. Хирургическое лечение обширных деструктивных процессов при ШЛУ ТБ высокотравматично, приводит к послеоперационной деформации грудной клетки, с последующей глубокой инвалидностью, однако зачастую это единственная возможность помочь больному. В связи с чем актуальным остается поиск новых,усовершенствованных способов хирургического лечения туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью. Известен способ имплантоторакомиопластики при лечении деструктивного туберкулеза легких,включающий заднепаравертебральный разрез,огибающий лопатку, обнажение 5,4,3,2 и 1 ребер,экстраплевральный пневмолиз, где укладывают имплант без резекции ребер и фиксацию ребер лавсановыми нитями.(Патент Киргизской Республики 1293, МПК А 61 В 17/00, опубликован 29.10.2010 года). Однако данный способ технически не выполним при локализации процесса в верхней доле и в 6. Известен способ коллапсохирургического лечения деструктивных форм туберкулеза легких,включающий межреберную торакотомию,экстраплевральный пневмолиз,формирование экстраплевральной полости, с последующим заполнением полости пломбировочным материалом,в качестве которого используют 1,5-2,5 гель коллагена.(Патент 2290876, МПК А 61 В 17/00,опубликован 10.01.2007 г.) Недостатками способа является то, что достигаемый коллапс не всегда достаточен для сдавления каверны, применение геля сопряжено с риском его истечения,присоединения воспалительной реакции плевры. Наиболее близким к заявляемому является способ коллапсохирургического лечения деструктивных форм туберкулеза легких, с широкой лекарственной устойчивостью при локализации процесса в верхней доле и шестом сегменте,включающий предварительную за 2 недели до операции устанавку клапанных бронхоблокаторов в устья верхне-долевого бронха и 6 сегментарного бронха нижней доли,экстраплевральный пневмолиз,формирование экстраплевральной полости в проекции шестого сегмента,фрагментарную резекцию 4-го, 3-го, 2-го ребер,удаление 1-го ребра, привязывание концов резецированных ребер к 5 ребру, и использование в качестве пломбировочного материала силиконового импланта фирмы текстурированной оболочкой , заполненного гелем Когезив , выпуклой поверхностью в сторону легкого, с фиксацией задней поверхности импланта узловыми швами к 6 ребру.(Инновационный патент РК 27844, МПК 8 А 61 В 17/00, дата публикации 18.12.2013 г.) Недостатком данного способа является то, что в некоторых случаях возникает недостаточно эффективный (неполный) коллапс, однако жесткая фиксация импланта к 6 ребру и наличие фрагментов 4-го, 3-го, 2-го ребер, не позволяют корректировать созданный коллапс верхней доли легкого после завершения операции. Задача изобретения - разработка способа коллапсохирургического лечения деструктивных форм туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью при локализации процесса в верхней доле и шестом сегменте. Технический результат - предлагаемый способ позволяет создать управляемый коллапс пораженной верхней доли легкого, а именно в случае недостаточного сдавления каверны корректировать его, причем без усиления послеоперационной деформации грудной клетки. Снижает риск развития послеоперационных осложнений. Указанный технический результат достигается тем, что в способе коллапсохирургического лечения деструктивных форм туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью при локализации процесса в верхней доле и шестом сегменте,включающем предварительную за 2 недели до операции устанавку клапанных бронхоблокаторов в устья верхне-долевого бронха и 6 сегментарного бронха нижней доли,экстраплевральный пневмолиз,формирование экстраплевральной полости в проекции шестого сегмента, резекцию 4-го, 3-го, 2-го ребер, удаление 1-го ребра и установку в качестве пломбировочного материала силиконового импланта фирмы , круглого,с текстурированной оболочкой , заполненного гелем Когезив , выпуклой поверхностью в сторону легкого, отличительной особенностью, согласно изобретению, является то, что 5-ое, 4-ое, 3-е, 2-ое ребра резецируют на всем протяжении, а заднюю поверхность импланта фиксируют узловыми швами по окружности к париетальной плевре и прикрывают межреберными мышцами с надкостницей. При распространенных процессах дополнительно на всем протяжении резецируют 6-ое и 7-ое ребра. Такая модификация способа позволяет после рентгенологического контроля,в случае недостаточного сдавления каверны путем наложения давящей повязки на грудную клетку корригировать созданный коллапс. Способ осуществляют следующим образом В предоперационном периоде за 2 недели до операции больному в устья верхне-долевого бронха и 6 сегментарного бронха нижней доли устанавливают клапанные бронхоблокаторы А.В.Левина фирмы , что создает искусственную гиповентиляцию (ателектаз) верхней доли легкого и 6 сегмента, пораженных туберкулезом. На операционном столе больного укладывают на контралатеральный бок, руку на стороне операции отводят вперед и опускают с операционного стола. При помощи традиционного паравертебрального доступа, огибающего угол лопатки, вскрывают подлопаточную область. Для выполнения 5 реберной торакопластики. Поднадкостнично на всем протяжении резецируют 4-ое, 3-е, 2-ое, 1-ое ребра начиная от реберно-позвоночного сочленения, до хрящевых отделов грудинного сочленения. Из 4-го межреберья кверху производят экстраплевральный пневмолиз с низведением легкого от купола до корня легкого. Далее резецируется 5-ое ребро аналогичным способом.(При 7-ми реберной торакопластике аналогично резецируется 6-ое и 7-ое ребра). В дальнейшем для создания ложа импланта производят экстраплевральный пневмолиз соответственно размеру импланта по заднее-боковой поверхности легкого вниз до заднего отрезка 7 ребра по лопаточной линии. Силиконовый имплант фирмы , круглый,с текстурированной оболочкой , заполненный гелем Когезив , внедряют в ранее созданное ложе выпуклой поверхностью в сторону легкого, а заднюю поверхность фиксируют узловыми швами по окружности к париетальной плевре и прикрывают межреберными мышцами с надкостницей. Паравертебральное пространство дренируют отдельным дренажом, 2-ой дренаж устанавливается в ложе импланта, оба дренажа выводятся через отдельные кожные разрезы. Рану ушивают послойно наглухо. Дренажи подключают к системе по Бюлау. Удаляют дренажи на 4-5 сутки, после того, как отделяемого по дренажам за сутки становится менее 50 мл. Всего в Национальном центре проблем туберкулеза по способу аналогу прооперировано 15 больных с деструктивными формами туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ) при локализации процесса в верхней доле и в шестом сегменте. Из них у трех больных, что составило 20, в послеоперационном периоде на контрольных рентгенограммах отмечалось недостаточное сдавление каверны, что повлекло за собой удлинение сроков ремиссии. Клинически это выражалось исчезновением полости распада в среднем на 1-1,5 месяца позже, чем у больных с полным коллапсом. Соответственно удлинились сроки стационарного лечения. Кроме того,в таких случаях возникает риск активации процесса и неэффективности лечения. Это послужило поводом для разработки новой модификации предложенного нами ранее способа,позволяющей корригировать коллапс в послеоперационном периоде. Приводим клинический пример использования предлагаемого способа. Больная Ж.Р., 04.06.1981 г. рождения, поступила на лечение в Национальный центр проблем туберкулеза(НЦПТ) 19.09.2013 г. с диагнозом Фиброзно кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации. МТ,категория, ШЛУ ТБ. Тип неудача лечения. Анамнез заболевания Впервые туберкулез выявлен 2009 году. Получала лечение по 1-категории в туб.диспансер Турксибского района г. Алматы. Исход- вылечен. 2010 году снята с Д-учета. Рецидив туберкулезного процесса в сентябре 2012 года. В анализе мокроты МБТ. Госпитализирована в туб.диспансер (ТД) г.Алматы, где начато лечение по 2 категории. В процессе лечения по результатам теста на лекарственную чуствительность выявлена устойчивость к препаратом первого ряда. 16.11.2012 г решением ЦВКК начато лечение по 4-категории препаратами второго ряда. 29.11.2012 выявлена устойчивость к препаратам второго ряда (ШЛУ ТБ). С 30.11.2012 г, решением ЦВКК переведена в ТД Турксибского района,затем 19.02.2013 г. госпитализирована в ТД г. Шымкент. В августе 2013 г больная консультирована фтизиохирургом НЦПТ МЗ РК д.м.н. Еримбетовым К.Д, рекомендовано оперативное лечение. Направлена в НЦПТ М 3 РК. 19.09.2013 г. госпитализирована в легочнохирургическое отделение НЦПТ. Анамнез жизни Вирусный гепатит, сахарный диабет, кож.- вен. болезни отрицает. Травм не было. Аллергии на медикаменты и пищевые продукты не отмечает. Аппендэктомия в детстве. 1-я беременность в 2004 г. - срочные роды, 2-я в 2009 г. - срочные роды, 3-я в 2012 г. - кесарево сечение(ребенок умер). Гемотрансфузии не было. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. Данные осмотра Общее состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски,чистые. Телосложение астеничное. Периферические л/узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное,справа в верхнем отделе ослаблено, выслушиваются влажные хрипы. ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные,ритмичны, АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 88 уд. в мин. Язык влажный,чистый. Живот мягкий,безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. Со стороны нервной системы без особенностей. Стул и диурез в норме. Общий анализ крови от 20.09.13 эритроциты 4,21012/л, Нв - 122 г/л,- 41,9, лейкоциты 6,0109/л, П - 1, С - 71, Э - 2, М - 4, Л - 22, СОЭ 17 мм/ч. Микрореакция отрицательная 46210 Общий анализ мочи от 20.09.2013. уд.вес 1010 м/м, белок - отр, реакция - кисл, прозрачность полная, эптелий - 4-6, лейкоциты - 2-3 в п/ зр. Биохимический анализ крови от 20.09.13 г. Общ.билирубин - 8,2 мкмоль/л, Л - 5,0 тимоловая проба - 3,77 ед, глюкоза - 4,1 ммоль/л, Общ.белок 68 г/л, Мочевина - 3,5 ммоль/л. Коагулограмма от 20.09.2014. АПТВ - 30,Протромбиновый индекс- 79, Фибриноген А - 4,5, тест тромбиновый - 11,1 ГСС плазмы к гепарину- 1100 Инструментальные методы ЭКГ от 20.09.2013 Синусовый ритм. ЧСС 80 уд в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. 3 ФВД от .20.09.2013 Значительное снижение ВСЛ по рестриктивному типу. Тяжелая степень. ЖЕЛ 40,91 Бактериологические исследования Анализ мокроты на МТ -бактериоскопия от 20,20,20.09.2013. 3,3,3 3918. ТЛЧ на 6121 Л-Й- уст, К - ч, А - ч, - уст,- уст,- ч,- уст. Обзорная рентгенография от 25.09.2013. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, томограмме легких (срезы 678 см) от 20.09.2013 г.- правое легкое уменьшено в объеме. В проекции верхней доли отмечается фиброз,тонкостенная полость деструкции с четкими внутренними контурами, размеры 63,5 см, по всем легочным полям определяются полиморфизм, очаги различных размеров, на фоне измененного сосудистого рисунка. Слева - компенсаторное повышение прозрачности легочной ткани, в проекции верхней доли единичные мелкие,средней интенсивности очаги. Корни легких справа подтянут вверх, выпрямлен, слева - мало структурен. Лечение На фоне стандартной противотуберкулезной химиотерапии в предоперационном периоде еженедельно производилось наложение пневмоперитонеума (ПП) в объеме 800,0 мл. За 2 недели до операции произведена клапанная бронхоблокация верхне-долевого бронха слева и 6 сегментарного бронха внедрены клапанные бронхоблокаторы 12, клапаны фиксированы, не мигрируют, полностью обтурируют просвет бронхов. Произведена операция по предлагаемому способу. Огибающим лопатку разрезом были рассечены кожа, мышцы до фасции ребер. Поднадкостнично произведена резекция 4-го, 3-го, 2-го, 1-го ребер на всем протяжении, экстраплеврально произведен пневмолиз легкого до корня и сформировано ложе в проекции шестого сегмента. Далее произведена резекция 5-го ребра аналогичным путем. На силиконовый имплант наложены провизорные швы, в центре и по бокам. В ложе внедрен силиконовый имплант фирмы,круглый,с текстурированной оболочкой , заполненный гелем Когезив , выпуклой поверхностью в сторону легкого, а задняя поверхность импланта фиксирована узловыми швами по окружности к париетальной плевре и прикрыта межреберными мышцами с надкостницей. Гемостаз. Установлены 2 дренажа (в ложе импланта и в подлопаточное пространство). Послойно швы на рану. Повязка. Дренажи из подлопаточного пространства и ложа импланта удалены на 7 сутки. Швы удалены на 14 сутки. Помимо противотуберкулезного лечения больная в отделении получала симптоматическую и общеукрепляющую терапию. Обзорная рентгенография от 22.11.2013. Справа после операции 5 реберной торакопластики верхняя и средняя доля легкого поджаты на фоне тени импланта. Полость распада уплощена, что говорит о неполном сдавлении каверны. Дренажные трубки визуализируются. Справа - подключичный катетер. Свежих очаговых вспышек в обеих легких не определяется. ПП с обеих сторон средней высоты. Синусы свободны. Верхнее средостение смещено вправо. Заключение Состояние после операции 5-ти реберной торакопластики справа с применением силиконового импланта, после наложения ПП. Благодаря фиксации импланта к мягким тканям и резекции ребер на всем протяжении появилась возможность корригировать остаточную полость. Для усиления коллапса больной ежедневно производилось наложение давящей циркулярной повязки на грудную клетку. Для достижения полного сдавления потребовалось наложение повязки в течение 2 недель. Благодаря чему у больной отмечалась стабилизация туберкулезного процесса. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки от 3.01.2014 г. полость распада не визуализируется. В связи с улучшением состояния больная выписана на стационарное лечение по месту жительства до завершения интенсивной фазы лечения (15 месяцев). ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Способ коллапсохирургического лечения деструктивных форм туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью при локализации процесса в верхней доле и шестом сегменте,включающий предварительную за 2 недели до операции устанавку клапанных бронхоблокаторов в устья верхне-долевого бронха и 6 сегментарного бронха нижней доли, экстраплевральный пневмолиз,формирование экстраплевральной полости в проекции шестого сегмента, резекцию 4, 3, 2 ребер, удаление 1 ребра и установку в качестве пломбировочного материала силиконового импланта фирмы ,круглого, с текстурированной оболочкой ,заполненного гелем Когезив-,выпуклой поверхностью в сторону легкого, отличающийся тем,что, 5, 4, 3, 2 ребра резецируют на всем протяжении, а заднюю поверхность импланта фиксируют узловыми швами по окружности к париетальной плевре и прикрывают межреберными мышцами с надкостницей. 2. Способ, по п.1, отличающийся тем, что при распространенных процессах дополнительно на всем протяжении резецируют 6 и 7 ребра.