Способ оценки эффективности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза

(51) 12 1/02 (2006.01) 12 1/32 (2006.01) 61 5/00 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ патологического материала, полученного от больного, забор венозной крови больного в количестве 5 мл, разведение крови 5 мл цитрата крови, оценку роста микобактерий через 2-3 недели,при этом в пробирки с плотной питательной средой вводят венозную кровь данного больного с одновременным засевом патологического материала, при отсутствии роста микобактерий туберкулеза через 3 недели в разведениях крови 132, бактериостатическую активность крови оценивают как высокую и проводимую терапию как эффективную, при отсутствии роста в разведениях крови 18-116 и наличии роста в других разведениях,бактериостатическую активность крови оценивают как среднюю и проводимую терапию как удовлетворительную, а при наличии роста во всех разведениях крови или задержке роста в разведениях 12-14 бактериостатическую активность крови оценивают как низкую и проводимую терапию как неэффективную. Предлагаемый способ позволяет достоверно и быстро с незначительными материальными затратами оценивать эффективность терапии, что дает возможность при необходимости своевременно изменить тактику лечения и значительно сократить сроки лечения.(72) Бекембаева Гульбадан Сабитовна Белова Елена Сергеевна Хауадамова Гульнара Тлеухановна Чингисова Ляйля Турсунбековна Бисмилда Венера Лазаревна(73) Государственное учреждение Национальный центр проблем туберкулеза Министерства здравоохранения Республики Казахстан(56) Николаев И.С, Алексеевская К.П., Каневская С.С. Модификация определения бактериостатической активности крови больных туберкулезом на плотной питательной среде методом серийных разведений. - Методические рекомендации. - Москва. - 1983. - с.12(54) СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА(57) Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии и может быть использовано для оценки эффективности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Способ оценки эффективности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза путем определения суммарной бактериостатической активности крови,включает исследование 21337 Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии и может быть использовано для оценки эффективности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Борьба с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза является одной из наиболее актуальных проблем современной фтизиатрии. От 37 до 50 впервые выявленных больных с бациллярными формами туберкулеза выделяют микобактерий, устойчивые к основным противотуберкулезным препаратам. Эффективность лечения больных туберкулезом легких в основном зависит от доступности методики химиотерапии для широкой практики и возможности своевременного и объективного контроля за ее проведением, применительно к конкретной клинической ситуации. Концентрация туберкулостатических препаратов в крови и тканях больного,от которой во многом зависит эффективность лечения при антибактериальной терапии, весьма вариабельна и определяется многочисленными факторами, в том числе условиями всасывания препаратов из желудочно-кишечного тракта,скоростью их выведения из организма,инактивацией препаратов, дозировкой, методом введения в организм больного, комбинацией с другими туберкулостатическими препаратами. В настоящее время больным лекарственнорезистентным туберкулезом в общей сложности назначают 5 и более химиопрепаратов. Из-за неэффективности лекарственной терапии в связи с устойчивостью МБТ к препаратам, лечение больных затягивается, проявляются токсические изменения со стороны внутренних органов. Таким больным нередко требуется повторный, длительный и дорогостоящий курс лечения в режиме ДОТС. В настоящий период растет количество больных лекарственно-устойчивым туберкулезом и выявляются случаи суперрезистентного туберкулеза даже среди детей и подростков. В связи с чем, возможность оценки эффективности проводимой лекарственной терапии является первостепенной задачей фтизиатрии. Известен способ оценки эффективности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза,включающий бактериологическое исследование мазка мокроты на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ), проводимое в процессе терапии противотуберкулезными препаратами(Приказ 471 МЗ РК О состоянии и мерах усиления борьбы с туберкулезом в Республике Казахстан. - Астана. - 2001. - с. 79) Недостатками данного способа является то, что результат можно получить только через 3 месяца, и в то же время он не позволяет достоверно судить об эффективности проводимой терапии. Известен способ оценки эффективности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза, включающий компьютерно-томографическое (КТ) исследование органов грудной клетки, проводимое в процессе терапии противотуберкулезными препаратами (ПТП) резервного ряда. 2(Компьютерная томография// В кн. Туберкулез у детей и подростков // Под редакцией Янченко Е.Н.,Греймер М.С./ С П., 1999 - с.336). Недостатком данного способа является то, что в процессе лечения требуется неоднократный рентгенологический контроль, что влечет за собой большую лучевую нагрузку на пациента. Кроме того, КТ дорогостоящий способ исследования. Известен способ оценки эффективности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза путем определения связывания лекарственных веществ белками и другими компонентами крови для выявления терапевтически активной свободной фракции препарата, для чего последовательно осуществляют хроматографию на сефадексе, диализ,определение белка по Лоури.(Пак А.В. Связывание изониазида компонентами крови// Сборн.научн.трудов Особенности эпидемиологии клиники и лечения туберкулеза в районах экологического и эпизоотологического неблагополучия.- Алматы-1993. -с. 144-147.) Однако все эти пробы трудоемки, требуют малодоступного дорогостоящего оборудования,длительны по времени. Наиболее близким к заявляемому является способ оценки эффективности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза путем определения суммарной бактериостатической активности крови. При осуществлении способа предварительно производят выделение культуры МБТ из патологического материала, полученного от больного. Следующим этапом, после получения роста культуры, производят забор венозной крови больного в количестве 5 мл, разводят кровь 5 мл цитрата крови. Далее в пробирки с плотной питательной средой добавляют кровь больного в различных разведениях. Культуру микобактерий данного больного засевают в эти же пробирки. Пробирки помещают в термостат. Эффективность лечения оценивают через 2-3 недели по подавлению роста культуры микобактерий туберкулеза.(Николаев И.С, Алексеевская К.П., Каневская С.С. Модификация определения бактериостатической активности крови больных туберкулезом на плотной питательной среде методом серийных разведений.Методические рекомендации. - Москва. - 1983. с. 12). Недостатком данного способа является длительный срок получения результата, поскольку для выделения культуры МБТ требуется до 1,5-2 месяцев, в течение которых больной может получать неэффективную терапию. Задача изобретения - разработка способа оценки эффективности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Технический результат - определение степени бактериостатической активности крови конкретного больного в более короткий срок, что дает возможность для своевременной коррекции лечения и соответственно сокращает сроки его проведения. Указанный технический результат достигается тем, что в способе оценки эффективности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза путем 21337 определения суммарной бактериостатической активности крови, включающем исследование патологического материала, полученного от больного, забор венозной крови больного в количестве 5 мл, разведение крови 5 мл цитрата крови, оценку роста микобактерий через 2-3 недели,отличительной особенностью,согласно изобретению, является то, что в пробирки с плотной питательной средой вводят венозную кровь данного больного и одновременно засевают патологический материал, при отсутствии роста микобактерий туберкулеза через 3 недели в разведениях крови 132 бактериостатическую активность крови оценивают как-высокую и проводимую терапию как эффективную, при отсутствии роста в разведениях крови 18 - 116 и наличии роста в других разведениях бактериостатическую активность крови оценивают как среднюю и проводимую терапию как удовлетворительную, а при наличии роста во всех разведениях крови или задержке роста в разведениях 12 - 14 бактериостатическую активность крови оценивают как низкую и проводимую терапию как неэффективную. Способ проводят следующим образом. Опыт ставят в 10 бактериологических пробирках одинакового диаметра, содержащих до свертывания 4 мл питательной среды Левенштейна-Йенсена. Среду свертывают при постоянном наклоне кассеты 15, что обеспечивает стандартность площади посева. Пробирки со свернутой средой размещают в штативе по 10 штук в один ряд. Во все пробирки,кроме первой, наливают по 1 мл физиологического раствора. Далее, в первую и вторую пробирки добавляют по 1 мл крови обследуемого больного вдвое разведенной цитратом, получая тем самым во второй пробирке разведение 14. Перенося по 1 мл жидкости из предыдущей в каждую последующую пробирки, получают соответствующие двухкратные разведения крови больного от 18 до 1512 в девятой пробирке, из которой 1 мл жидкости удаляют для выравнивания объема жидкости во всех пробирках. В десятой пробирке содержится только плотная питательная среда с 1 мл физиологического раствора без испытуемой крови, эта пробирка служит контролем. В каждую из 10 пробирок засевается по 0,1 мл патологического материала,предварительно обработанного щелочью и выделенного из мокроты больного. Пробирки плотно закрывают резиновыми пробками или парафинируют. Резиновые пробки(стерилизуют в автоклаве при 1,5 атм. 45 минут) предохраняют содержимое пробирок от высыхания. Пробирки в горизонтальном положении помещают в термостат при температуре 37-38 сроком на 3-4 недели. К этому сроку, как правило, появляется обильный рост микобактерий в контрольной пробирке. В остальных пробирках в зависимости от бактериостатической активности крови может быть рост различной интенсивности или к этому сроку он будет отсутствовать. Наличие роста изолированных единичных колоний (не более 20) расценивается как задержка роста. О бактериостатической активности крови больного судят на основании задержки роста микобактерий туберкулеза в пробирке с наибольшим разведением крови больного. Результаты исследования оценивают следующим образом 1. при отсутствии роста микобактерий туберкулеза по отношению к тому штамму возбудителя,носителем которого является обследуемый больной,в разведениях его крови 132 и выше, бактериостатическая активность крови расценивается как высокая (культура микобактерий туберкулеза высоко чувствительна к создающимся в крови концентрациям туберкулостатиков). 2. при отсутствии роста микобактерий, выделенных от больного, в разведениях крови 18-116 и при наличии роста во всех других разведениях,более высоких, антимикробная активность крови расценивается как средняя. 3. при наличии роста микобактерий туберкулеза во всех разведениях крови или его задержке в очень низких разведениях крови 12 14, специфическая активность крови признается низкой. Последнее может быть обусловлено лекарственной устойчивостью возбудителя или, по каким либо причинам, недостаточной концентрацией противотуберкулезных препаратов в крови больного. Преимуществом предлагаемого способа является раннее получение результата исследования бактериостатической активности крови, так как рост патологического материала культуральным методом занимает длительный срок. Использование предлагаемого способа позволяет в течение месяца оценить эффективность назначенного лечения и соответственно, в более ранние сроки провести коррекцию лечения конкретного больного. Кроме того, имеется еще ряд преимуществ разработанного способа 1. использование плотной питательной среды предотвращает возможность инфицирования работников бактериологических лабораторий 2. лабораторная техника исследования бактериостатической активности крови на плотной питательной среде исключает несколько весьма трудоемких процедур (приготовление мазка, окраска мазка, микроскопия одного мазка). Таким образом,при производстве пробы для одного больного экономится около 40 минут. 3. наглядность, возможность точного учета количества выросших колоний является несомненным преимуществом способа определения бактериостатической активности крови на плотной питательной среде. Пример. Больная Л., 17 лет. Поступила в отделение легочного туберкулеза для детей и подростков НЦПТ РК 18.03.96 с диагнозом Инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада и обсеменения ВК . Сопутствующий диагноз Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, стадия декомпенсации, полиорганная недостаточность. При поступлении беспокоили кашель с гнойной мокротой в объеме до 50,0 мл, одышка при физической нагрузке, слабость, ночной пот, боль в грудной клетке слева. При обследовании в анализах крови лейкоцитоз,палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ до 50 3 21337 ммч. Аускультативно в левом легком выслушивались сухие и влажные мелко и среднепузырчатые хрипы. Печень была увеличена в размерах и выступала из под края реберной дуги на 5, 5,4-7 см. В мокроте методом микроскопии трехкратно были обнаружены МБТ 3, 3, 2. Рентгенологически слева в нижней доле легкого определяется полость распада размером 3,04,0 см,тонкостенная, с очагами отсева в прилежащую ткань, справа в верхних отделах легкого определяется негомогенная инфильтративная тень с участками просветления. Методом бактериологического посева на среду Левенштейна-Йенсена были высеяны МБТ устойчивые к препаратам основного ряда - рифампицину - 40 мкгмл,стрептомицину - 50 мкгмл, изониазиду - 1 мкгмл, а также к препарату резервного ряда - этионамиду 50 мкгмл. Больной было назначено лечение в режиме ДОТС протионамид,циклосерин,офлоксацин в таблетках из расчета 15 мгкг веса,капреомицин парентерально, вм, из расчета 15 мгкг веса, пиразинамид из расчета 25 мгкг веса. В течение двух месяцев больная получала данную комбинацию препаратов, однако конверсии мазка мокроты не наступало. Была определена бактериоскопическая активность крови на плотной питательной среде методом серийных разведений,где была выявлена низкая бактериоскопическая активность крови. Рост микобактерий туберкулеза был констатирован во всех разведениях крови,поэтому специфическая активность крови была признана низкой. Лечение оценено как неэффективное. В связи с чем больной была изменена комбинация противотуберкулезных препаратов, с учетом лекарственной устойчивости МБТ, этионамид был заменен на ПАСК(парааминосалициловая кислота) из расчета 30 мгкг веса больной. Через 3 недели была вновь определена бактериоскопическая активность крови больной, где был выявлен рост микобактерий туберкулеза в разведениях крови 116 и выше и поэтому бактериоскопическая активность крови нами была расценена как средняя. Таким образом,определение бактериоскопической активности крови дало возможность изменить тактику лечения больной с учетом лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам в конкретном случае. Подтверждением правильности тактики лечения была конверсия мазка мокроты после изменения комбинации противотуберкулезных препаратов, сокращение размеров печени до 4, 4,5 см из под края реберной дуги,аускультативно в легких хрипы стали менее интенсивными. Таким образом, предлагаемый способ оценки эффективности лечения лекарственно- резистентного туберкулеза легких позволяет достоверно и быстро с незначительными материальными затратами определять эффективность терапии, что дает возможность своевременно изменить тактику лечения и значительно сократить сроки лечения. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ оценки эффективности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза путем определения суммарной бактериостатической активности крови, включающий исследование патологического материала, полученного от больного, забор венозной крови больного в количестве 5 мл, разведение крови 5 мл цитрата крови, оценку роста микобактерий через 2-3 недели,отличающийся тем, что в пробирки с плотной питательной средой вводят венозную кровь данного больного с одновременным засевом патологического материала, при отсутствии роста микобактерий туберкулеза через 3 недели в разведениях крови 132 бактериостатическую активность крови оценивают как высокую и проводимую терапию как эффективную, при отсутствии роста в разведениях крови 18- 116 и наличии роста в других разведениях бактериостатическую активность крови оценивают как среднюю и проводимую терапию как удовлетворительную, а при наличии роста во всех разведениях крови или задержке роста в разведениях 12-14 бактериостатическую активность крови оценивают как низкую и проводимую терапию как неэффективную.